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老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)
為了確保我們的努力取得實(shí)效,就常常需要事先準(zhǔn)備方案,方案是闡明行動(dòng)的時(shí)間,地點(diǎn),目的,預(yù)期效果,預(yù)算及方法等的書面計(jì)劃。制定方案需要注意哪些問題呢?以下是小編為大家整理的老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇),僅供參考,大家一起來看看吧。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)1
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的.高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,實(shí)行分級管理和隨訪,并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。
四、評估
1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
五、督導(dǎo)和考核
1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)2
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的'效果,我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,將健康教育;高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn),采取指派專人管理,成立“健康教育慢病管理”科室,特制定今年健康教育,慢性病管理計(jì)劃如下:
一、老年人管理、督導(dǎo)
1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理,包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù),進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
二、高血壓管理、督導(dǎo)
1、對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓,對血壓異常者應(yīng)登記造冊。
2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理,每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次,每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重,一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查,并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導(dǎo)
1、重點(diǎn)對35歲以上人群進(jìn)行篩查(門診服務(wù)、健康體檢等)。
2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖,一般體格檢查(含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查)和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查,并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導(dǎo)
1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪,填寫隨訪記錄表,每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下,征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,每年進(jìn)行1次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范;每年至少進(jìn)行1次綜合評價(jià);對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練;發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí),給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。
五、健康教育
1、針對健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容,向轄區(qū)居民,尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息,利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù),在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題,定期舉辦健康知識(shí)講座,講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能,指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛(wèi)生問題,配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo)
1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)3
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的`重點(diǎn),指派專人管理,成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下:
一、工作目標(biāo)
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人,12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等,加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立慢性病管理健康檔案,轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%;
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的`健康檔案,應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名,糖尿病患者200名;
2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥70%;血糖控制率≥65%;
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%;
4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)4
一、指導(dǎo)思想
以_規(guī)劃中“加強(qiáng)慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容,采取有力有效措施,盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開展慢性病管理的指導(dǎo)思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對象,以控制慢病危險(xiǎn)因素為干預(yù)重點(diǎn),以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段,通過“醫(yī)聯(lián)體”活動(dòng)開展為載體,提高我院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)慢病管理意識(shí),走進(jìn)基層、走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭,促進(jìn)預(yù)防、干預(yù)、治療的有機(jī)結(jié)合。
二、目標(biāo)
慢性病管理的.最終目標(biāo)不是治愈疾。ㄒ?yàn)楹芏嗦约膊∈菬o法治愈的),而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài),獨(dú)立生活,回歸社會(huì);同時(shí),改變不良生活方式,有效減少疾病危險(xiǎn)因素,減少用藥,控制醫(yī)療保健成本,節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會(huì)效益,發(fā)揮醫(yī)院公益性。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立20xx年“慢性病管理”實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組
組長:
副組長:
成員:
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安全月活動(dòng)指揮辦公室,設(shè)在護(hù)理部,主任由施圣暉陳思仙兼任,副主任由彭德清擔(dān)任,負(fù)責(zé)“慢性病管理”的相關(guān)活動(dòng),辦公室成員由各護(hù)理單元護(hù)士長組成。
四、活動(dòng)內(nèi)容和安排
。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動(dòng)階段:7月10日—7月20日
1、召開全院護(hù)理人員會(huì)議,宣布《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》,各護(hù)理單元高度重視,積極申報(bào)開展。
2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》。
3、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)實(shí)施方案。
。ǘ┰圏c(diǎn)科室評選階段:7月21日—7月31日
影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報(bào)表,首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進(jìn)行選擇,初步計(jì)劃選擇兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。
。ㄈ⿲(shí)施階段:8月1日—9月30日
1、試點(diǎn)科室制定本科室開展慢性病管理的實(shí)施方案。由護(hù)士長牽頭,在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,醫(yī)護(hù)合作,制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始,納入慢病管理的患者入院時(shí)均建立電子檔案,便于住院期間實(shí)施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。
3、按時(shí)隨訪,并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長,并發(fā)癥多,而且需要長期服藥,所以隨訪是慢性病管理中的重點(diǎn),隨訪方式可選擇門診、家庭、電話,了解患者癥狀及生活方式改變,測量其體重、血壓、血糖,評定日常自理生活能力等,了解患者服藥情況,根據(jù)患者的具體情況做具體處理。
4、對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。慢性病患者出院后,更多的服務(wù)是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。試點(diǎn)科室要為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo);制定慢性病健康教育策略方法,傳播慢性病防治核心信息,并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動(dòng)。促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧,培育健康人群?/p>
5、試點(diǎn)科室及時(shí)對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢病管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的`診療技術(shù)規(guī)范和指南,完善專業(yè)化培訓(xùn)制度,注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí),要加強(qiáng)對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。
6、慢性病管理試點(diǎn)科室,注重開展社區(qū)調(diào)查隨訪,明確本病主要健康問題和危險(xiǎn)因素,應(yīng)用適宜技術(shù),發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
。ㄋ模┛偨Y(jié)推廣階段:10月1日—12月30日
1、總結(jié)階段:
試點(diǎn)科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié),召開全體護(hù)士長會(huì)議,進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。
2、推廣階段:
將試點(diǎn)科室好的`經(jīng)驗(yàn)、做法匯總,鼓勵(lì)有慢性病的護(hù)理單元均逐步開展慢性病管理,并加強(qiáng)與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強(qiáng)科研,促進(jìn)合作和交流,開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具,加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用,推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。
五、保障措施
。ㄒ唬┘訌(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),推進(jìn)方案實(shí)施。
在開展慢性病管理的過程中,領(lǐng)導(dǎo)要起推進(jìn)的積極作用,切實(shí)解決防治工作中的問題和困難,落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎(jiǎng)勵(lì)等措施,大力加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)員,努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。
。ǘ┞男胁块T職責(zé),落實(shí)綜合措施。
加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通,建立慢性病防治工作聯(lián)席會(huì)議制度,健全分工明確、各負(fù)其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機(jī)制,協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問題,落實(shí)各項(xiàng)管理措施。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)5
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對城鄉(xiāng)居民的.慢性病實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,特制定本計(jì)劃:
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,今年要求完成80%,力爭100%。
3、通過建檔,掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn),并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,力爭100%,并達(dá)到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,實(shí)行分類管理,要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí),合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,實(shí)行分類管理,并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)6
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作,進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率,更好地保障人民群眾的身體健康,根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況,特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上;門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%,慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上,納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上,高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名;
2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;
3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名;
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達(dá)50%;
5、高危人群的'干預(yù)有記錄及效果評價(jià);
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達(dá)60%;
7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
(二)糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名;
2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,血糖控制率達(dá)60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,每一年最少測1次血糖的比例達(dá)40%;
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià);
6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù):進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測血壓登記制度,門診測血壓覆蓋率100%,測血壓登記率達(dá)100%,測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,早管理、早控制。
2、患者管理:高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,建卡率100%;隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,進(jìn)戶隨訪為輔,認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,每一年提供很多于4次隨訪服務(wù),隨訪服務(wù)信息真實(shí);繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動(dòng),鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果,規(guī)范展開自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上,自我管理活動(dòng)信息利用率100%,進(jìn)步管理質(zhì)量;對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢,可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合;做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理,規(guī)范化管理率達(dá)85%以上,血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。
社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃:
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作,有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案,對于慢性病人實(shí)行分類管理,定期入戶訪視,并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所,應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座;針對不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng);要有詳細(xì)的記錄;定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所,針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃,組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄,并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)7
為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作,全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作,不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理,現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》(20xx版)服務(wù)要求,結(jié)合我市實(shí)際情況,制定本實(shí)施方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
。ㄒ唬┛偰繕(biāo):
通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目,對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
。ǘ┠甓饶繕(biāo):
1、逐步建全慢性病患者信息,各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對慢病資料進(jìn)行整理、更新;
2、對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓,并記錄在門診登記本上(達(dá)到首診測血壓100%),加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理,提高規(guī)范管理率和控制率;
3、對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔;
、賹υl(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo),并完善慢病相關(guān)資料;
、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查,包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳,制作高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳單,通過知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng),提高居民的健康意識(shí)。
二、建檔和健康管理目標(biāo)
1、高血壓:
1)高血壓患者健康管理率≥50%
2)高血壓規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范要求:
、贆n案記錄(面訪4次)
、隗w檢規(guī)范性(有年檢表,并與電子記錄一致)
、垭娫拸(fù)核一致率≥80%
3)規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%(隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份) 具體數(shù)據(jù)如圖所示(參考20xx年數(shù)據(jù)):
2、糖尿。
1)糖尿病患者健康管理率≥40%
2)患者規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范管理,抽查5份糖尿病患者健康檔案:
、贆n案記錄(至少4次面訪)
、隗w檢規(guī)范性(年檢表規(guī)范,并與電子記錄一致)
③電話復(fù)核一致率≥80%
3)、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%(隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份)
具體數(shù)據(jù)如圖所示(參考20xx年數(shù)據(jù)):
3、患有慢病的低保人群: 低保人群建檔率≥95%
三、具體實(shí)施方法
1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的.高血壓及糖尿病患者,需將其病例全部建檔,體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé),統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù),并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表,由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查;
2、截止20xx年6月底,每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。
3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例,并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)。
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