工傷級別鑒定申請

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名

　　申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

　　用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時間：_________________年__________月__________日

　　請求事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　___________年__________月__________日

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