索賠申請書

時間：2024-11-07 19:41:38 申請書我要投稿

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索賠申請書范文集合十篇

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請書使用的情況越來越多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？以下是小編精心整理的索賠申請書10篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

索賠申請書范文集合十篇

索賠申請書篇1

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹卯文

　　20xx年12月25日

索賠申請書篇2

中國人壽保險公司：

　　我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）的`父親，被保險人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書篇3

　　申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

　　法定代表人王xx，該社主任。

　　被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。

　　法定代表人李xx，該局局長。

　　申請事項

　　1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應(yīng)的利息損失。

　　事實與理由

　　被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

　　1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項告知書》的`情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達(dá)，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。

　　2、決定書認(rèn)定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx年度應(yīng)提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。

　　4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　河南省xxx市國家稅務(wù)局

　　申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社

　　二○xx年十二月五日

索賠申請書篇4

　　致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

　　xx中安監(jiān)理公司。

　　我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機(jī)健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機(jī)鍵費：壓路機(jī)7*一小時400元*12=33600元

　　裝栽機(jī)7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的'停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。

　　xx中原建司十四項目部

　　20xx.6.23

索賠申請書篇5

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

　　電話：123456789

　　被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的`本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:某某

　　某年某月某日

索賠申請書篇6

XX保險公司：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書篇7

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。申請事項： …

　　保險理賠申請書

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的`父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　申請人：XXX

　　年月日

索賠申請書篇8

中國人壽保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的`保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

敬禮

　　申請人：×××

　　**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書

索賠申請書篇9

　　索賠申請方信息

　　收貨方托運單號:40641902

　　索賠人姓名郭洪娜聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市四川樂山目的城市山東濟(jì)南公司名稱

　　傳真

　　發(fā)貨日期:20xx年9

　　月15日電子郵件保價聲明價值

　　人民幣 5000 元

　　托運貨物清單請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　丟失全部部分

　　√破損

　　潮濕污染

　　在您的'索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

　　下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應(yīng)的文件。

　　1.托運書

　　2.運單

　　3.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

　　4.貨損照片

　　5.索賠人身份證復(fù)印件

　　6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時)

　　視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

　　本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

　　簽名蓋章郭洪娜

　　索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書篇10

　　申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的`護(hù)理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

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