全面質(zhì)量管理實(shí)施方案

　　為了確保事情或工作得以順利進(jìn)行，時(shí)常需要預(yù)先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點(diǎn)。那么問(wèn)題來(lái)了，方案應(yīng)該怎么寫(xiě)？以下是小編精心整理的全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

　　一、指導(dǎo)思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　　（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

　�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

　�。�1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

　　（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　�。�4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

　　2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)

　�。�1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　�。�2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

　�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　　（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

　�。ǘ�）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

　�。�1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　�。ㄈ�）醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

　　1、門診醫(yī)師

　　（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　�。�2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　�。�4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)

　　a.建議�？凭驮\；

　　b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；

　　c.收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　�。�10）按專科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

　　2、病房住院醫(yī)師

　�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　�。�3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　�。�5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的�？茩z查。

　　（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

　�。�7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

　�。�9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　�。�10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

　　（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

　　3、病房主治醫(yī)師

　　（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

　�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：

　�、僭\斷及診斷依據(jù)；

　�、诒匾�的鑒別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、茉\治中的注意事項(xiàng)。

　�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

　�。�4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

　�。�5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

　�。�6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

　�。�7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

　　（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

　�。�9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

　�。�10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　4、病房主任（副主任）醫(yī)師

　�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　　（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

　�。�3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。

　�。�4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：

　�、僭\斷及其診斷依據(jù)；

　�、阼b別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、苡嘘P(guān)方面的新進(jìn)展。

　　未確診病人應(yīng)有：

　�、勹b別診斷；

　�、诿鞔_的診斷思路和方法；

　�、蹟M定相應(yīng)的治療措施。

　　危重病人應(yīng)有：

　　①當(dāng)前的主要問(wèn)題；

　　②解決主要問(wèn)題的方法。

　�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

　�。�6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和�？朴盟�。

　�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

　�。�9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

　　（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

　　1、制度建設(shè)：建立健全

　�。�1）工作制度、崗位職責(zé)；

　�。�2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；

　�。�3）醫(yī)療流程；

　　（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

　　3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

　　4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　�。ǘ�）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

　　1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

　　2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　　⑴抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

　�、谱ズ貌閷�(duì)工作。

　　⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

　�、茸ズ门R床輸血管理，確保用血安全。

　�、勺ズ眉痹\急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

　　⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

　　⑺做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　　⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　�、汀�實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

　�、纬肿C上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

　　⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

　�、性卺t(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

　�、巡∪顺鲈航Y(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

　　(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

　　1、單病種管理：

　�。�1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。

　　（2）規(guī)范診療方案。

　　（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

　�。�4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

　　2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

　�。ㄒ唬┡R床醫(yī)療

　　1.病床使用率≥90％

　　2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年

　　3.平均住院日≤15天

　　4.入院病人三日確診率≥90%

　　5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

　　6.入出院診斷符合率≥95％

　　7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

　　8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

　　9.急危重癥搶救成功率≥85％

　　10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

　　11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％

　　12.甲級(jí)病案率≥95％（無(wú)丙級(jí)病案）

　　17.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故

　　18.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1/‰

　　19.醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰；

　　20.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％

　　21.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

　　22.同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）

　　23.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平

　　24.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值

　　25.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄�費(fèi)用

　　26.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

　　27.臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％

　　28.法定傳染病報(bào)告率100％

　�。ǘ�）急診

　　29.急救物品完好率100％

　　30.器械、儀器完好率90%

　　31.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)

　　（三）門診

　　32.處方合格率≥95％

　　33.門診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％

　　34.門診與出院診斷符合率≥90％

　　35.普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％

　　36.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘

　　（四）護(hù)理

　　37.靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）

　　38.危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）

　　39.病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％

　　40.健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5%

　　41.護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥95％

　　42.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％

　　43.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

　　44.無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）

　　45.每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5

　　46.年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零

　　47.新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%

　　48.技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

　　49.病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4

　�。ㄎ澹┽t(yī)院感染

　　50.醫(yī)院感染率≤10％

　　51.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％

　　52.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5％

　　53.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

　　54.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％

　�。�六）醫(yī)技

　　共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：

　　55.醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%

　　56.檢查報(bào)告誤診率≤3％

　　57.報(bào)告及時(shí)性≥95%

　　58.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)

　　59.檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時(shí)

　　60. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告

　　62.放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí)

　　63.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％

　　64.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥30小時(shí)/周

　　放射科：

　　68.Ｘ光攝片甲片率≥80％

　　69.廢片率≤1%

　　70. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥94％

　　73.大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％

　　檢驗(yàn)科：

　　74.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

　　75.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

　　76.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）

　　78.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％

　　79.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%

　　80.報(bào)告單審核率達(dá)100%

　　藥劑科：

　　84.處方復(fù)核率達(dá)到100％

　　85.調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/10000

　　86.中藥處方飲片誤差≤±5%

　　87.制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%

　　88.無(wú)假冒偽劣藥品

　　89.藥品供應(yīng)滿足率≥95%

　　90.藥品收入占總收入比例≤40％

　　91.門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％

　　92.出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤41％

　　93.每100張?zhí)幏绞褂每咕�藥物的比例�?5％

　　五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

　　略

　　六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

　　1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。

　　2、每個(gè)科室定分100分（外科系統(tǒng)130分），實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

　　3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分≥95分為優(yōu)秀，考核分＜95、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計(jì)算）

　　4、科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

　　5、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

　　七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

　�。ㄒ唬┡R床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、核心制度管理：

　　認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

　　加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院72小時(shí)談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2、病歷質(zhì)量管理：

　　① 貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。

　�、� 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

　�、� 建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。

　�、� 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量教育。定期檢查病歷書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時(shí)完成病歷及三級(jí)查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。

　　3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：

　　重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點(diǎn)的臨床路徑管理的三類病種。

　�、� 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。

　�、� 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

　�、� 外科系統(tǒng)還應(yīng)：

　　A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

　　B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

　　C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

　　4、醫(yī)療技術(shù)管理：

　　醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的.成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

　　① 醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。

　　② 具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確�；颊甙踩�的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。

　　③ 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

　�、� 建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

　�、� 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

　�、� 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　�。ǘ�） 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

　　2、 建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)７２小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

　　3、 急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

　　4、 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

　　5、 急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

　　6、 急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

　　7、 應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。

　　8、 各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

　　9、 進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書(shū)寫(xiě)要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

　�。ㄈ�） 門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

　　2、 臨床�？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。

　　3、 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書(shū)寫(xiě)、各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。

　　4、 三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。

　　5、 提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。每2個(gè)月進(jìn)行一次門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量流動(dòng)紅旗評(píng)比。

　�。ㄋ模� 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、 病理工作能夠滿足臨床工作需要。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。

　　3、 建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。

　　4、 努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

　　5、 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

　　6、 室內(nèi)質(zhì)控：

　�、� 嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。

　�、� 每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。

　�、鄄±韴�(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

　�、� 定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

　　7、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。

　　8、 努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。

　�。ㄎ澹┽t(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。

　　2、 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。

　　3、 醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

　　4、 報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

　　5、 環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

　　6、 建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。

　　7、 每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

　　8、 嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

　　9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

　　10、積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。

　　11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

　�。�六）檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、 貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。

　　2、 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

　　3、 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

　　4、 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

　　5、 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。

　　6、 室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。

　　7、 室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。

　　8、 臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

　　9、 試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

　　10、開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。

　　11、不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

　　12、 檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。

　　13、 遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

　　14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。

　�。ㄆ撸┹斞�質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、 落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

　　2、 具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

　　3、 制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。

　　4、 建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

　　5、 制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　6、 落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

　　7、 掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

　　8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

　　9、 定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。

　　10、 嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。

　　11、 根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。

　　12、 輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。

　　13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。

　�。ò耍┧幨沦|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、 貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。

　　2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

　　3、 藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

　　4、 藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

　　5、 藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。

　　6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

　　7、 加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻藥品、精神性藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

　　8、 嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。

　　9、 藥事委員會(huì)每年至少召開(kāi)四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。

　　10、.每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。

　　11、 每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

　　12、 努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。

　�。ň牛� 其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

　　1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見(jiàn)描寫(xiě)應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過(guò)篩檢查，陽(yáng)性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。

　　2、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。

　　八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

　　2、 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長(zhǎng)在院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

　　3、 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

　　4、 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每季度自查措施落實(shí)情況。

　　5、 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。各職能科室要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。每月按《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

　　6、 結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。

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