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生活救助申請書

時間:2022-11-08 13:59:39 申請書 我要投稿

生活救助申請書(精選12篇)

  在現(xiàn)在的社會生活中申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長,申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。來參考自己需要的申請書吧!下面是小編為大家收集的生活救助申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

生活救助申請書(精選12篇)

  生活救助申請書 篇1

xxx縣xxx鎮(zhèn)民政所:

  我叫xxx,現(xiàn)年27歲,家住xxxx。

  家現(xiàn)有五口人,父親98年因患胃癌,在親朋好友的幫助下先后兩次在九江171醫(yī)院治療,并做了兩次手術(shù)。醫(yī)療費、復(fù)查費、化療費、生活費等共花六萬多。后因病情惡化,不幸過世,F(xiàn)有82歲的祖母,近來摔傷臥床不起。母親腿腳不便,強勞動沒法做,妻子又患心臟病曾在南昌人民醫(yī)院治療,共用去人民幣6萬余元。還有年幼的孩子要開銷。家庭經(jīng)濟(jì)實在困難,更無償還借款的能力。

  在百般無奈之下,我特向彭澤縣定山鎮(zhèn)民政所申請家庭困難救助,望貴單位伸出援助之手,拉我一把,我及全家對貴單位的幫助感謝不盡!

  此致

敬禮!

  xxx

  20xx年x月x日

  生活救助申請書 篇2

尊敬的政府領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xxx,生于xx年,系xx村民,F(xiàn)向鎮(zhèn)政府申請臨時困難救助。

  我們?nèi)矣形蹇谌,有老人有學(xué)生,自己還是一個殘疾人。家庭為低保家庭。20xx年因為交通事故和醫(yī)療事故導(dǎo)致本人成為智障,是重度殘疾,現(xiàn)有二級重度殘疾證,失去生活自理能力,享有殘疾人生活補貼和重度護(hù)理補貼。因為本人重度殘疾,被丈夫遺棄近五年不給生活撫養(yǎng)費。雖然家庭屬于低保戶,每人每月有120元的最低生活津貼也被丈夫領(lǐng)走自己得不到,F(xiàn)本人由女兒xx監(jiān)護(hù)撫養(yǎng),生活經(jīng)濟(jì)十分拮據(jù),現(xiàn)在又面臨嚴(yán)冬來臨,需要添加棉衣棉被及取暖急需用品,請各級領(lǐng)導(dǎo)各級政府能夠扶助救濟(jì)。

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  日期:20xx年x月x日

  生活救助申請書 篇3

民政部門:

  本人xxx,女,x族,現(xiàn)年xx歲,家住xx村。

  我于xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,xxxx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費用也是個無底洞。

  由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!

  此致

敬禮!

申請人:xx

  20xx年x月xx日

  生活救助申請書 篇4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  您們好!

  我是xx,家住xx,在公司xx部分擔(dān)任xx,在公司工作的這段時間里,兢兢業(yè)業(yè),絲毫不放松自己,為公司盡自己最大的努力,現(xiàn)在,我的家庭經(jīng)濟(jì)狀況出現(xiàn)了一些問題,希望公司能給予我?guī)椭?/p>

  我現(xiàn)在患病在身,不能到公司上班掙錢,但是禍不單行,我的愛人于失業(yè)在家,家里還有老人和小孩,身為家里的經(jīng)濟(jì)支柱,我倒下來了,我的愛人也沒有經(jīng)濟(jì)來源,現(xiàn)在不知道要怎么辦,希望公司能拉我一把,在我最需要幫助的時刻,伸出援助之手,讓我熬過這個難關(guān),等我好起來了,一定為公司創(chuàng)造出更多的財富。

  此致

敬禮!

申請人:xx

  20xx年x月xx日

  生活救助申請書 篇5

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我叫xx,現(xiàn)年x歲,x省x縣人,現(xiàn)為xx市污水處理廠的一名普通員工。20xx年9月4日下午,我在下班回家途中突遭嚴(yán)重交通事故,后經(jīng)xx市第一人民醫(yī)院五官科醫(yī)護(hù)人員近六個小時的精心救治和悉心護(hù)理,終于使我脫離了生命危險,后來我才得知,這次意外造成了我頜面嚴(yán)重粉碎性骨折。在我從發(fā)生意外到入院接受救治的這段時間里,單位的領(lǐng)導(dǎo)和同事在工作之余多次來醫(yī)院探望我的病情,悉心詢問傷勢如何、治療方案等相關(guān)問題,使我倍受感激,在此我一并表示深深的謝意。

  這次經(jīng)歷,使我在身體和心理上倍受痛苦和煎熬。身體上的痛苦和折磨不言而喻,在此我不再多言。心理上的影響主要來自于面部傷害造成的容貌的毀損,以及因救治而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用在經(jīng)濟(jì)上帶來的重負(fù)。從9月4號入院接受手術(shù)到10號,一星期的醫(yī)療費用就已經(jīng)接近五萬五千元,而且據(jù)醫(yī)生保守估計,從本次手術(shù)到出院的后期費用,以及因面部容貌恢復(fù)需要而可能進(jìn)行的二次手術(shù)后續(xù)治療,全部費用應(yīng)該會超過十萬元人民幣。所有這些經(jīng)濟(jì)上的壓力對我和我的家庭來講,真的是難以承受。

  有關(guān)我的家庭情況,以下簡要地向各位領(lǐng)導(dǎo)做一介紹。我目前離異單身,與前妻育有一子,離異后兒子和我生活在一起,現(xiàn)在xx市x學(xué)校上二年級。因為沒有住房,我跟兒子現(xiàn)在和父母及弟弟一家共七口人居住在一起。父親收入較低,每月大概1400元左右,母親沒有收入,并且父母身體健康狀況不好,需常年用藥治療。弟弟及弟媳均以務(wù)工為生,每月的收入除去要償還其在買房時背負(fù)的債務(wù)以外,剩下的也就幾乎只能勉強維持生計。

  這次變故,不僅對于我,而且對我的整個家庭來講都是一次非常重大的打擊,使我們原本就不寬裕的家境更加雪上加霜。但是,無論如何,面對這么多人的關(guān)心和期盼,尤其想到需要贍養(yǎng)的年邁的父母和需要撫育的稚嫩的幼子,在今后的生活中,我必須堅定而堅強地去面對一切。正所謂“眾人拾柴火焰高”,我堅信在我人生遭遇如此重大的患難的時候,領(lǐng)導(dǎo)和集體絕不會袖手旁觀。

  為此,經(jīng)再三考慮,我特向各位領(lǐng)導(dǎo)提出救助申請,熱切渴望能得到領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)和幫助。我想,有了領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和集體的幫助作為強大的后盾,我一定能夠更加堅強地戰(zhàn)勝病痛,戰(zhàn)勝困難,讓我的人生在遭遇黑暗時可以讓我看到黎明前的曙光。等到身體痊愈,在今后的工作中我會加倍努力,以此來回報領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)愛和集體的關(guān)心。在此懇請得到領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)!

  最后,在中秋佳節(jié)到來之際,真誠祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)節(jié)日快樂,合家幸福,身體安康,工作順利!

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  20xx年x月x日

  生活救助申請書 篇6

尊敬的xx鎮(zhèn)民政辦:

  我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會七組村民xx,男,漢族,現(xiàn)年36歲,因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人,但已經(jīng)分家單過很多年,現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

  我父親今年68周歲,因年歲已高,行動不便,一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒,導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折,在縣醫(yī)院住院18天,出院回家后調(diào)理了很長一段時間,但因為年紀(jì)過大,還是無法恢復(fù),現(xiàn)在基本生活都無法自理,更別提下地勞動了。我母親今年71周歲,患心臟病多年,因為心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院,我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實際情況,我母親20xx年被評為該組的低保戶,每年有三百元的低保收入。

  我家現(xiàn)在有土地四畝,年收入約三千元。有老房兩間,都已年久失修。父母親多年生病在家,兄妹們都分家單過,幾乎不管父母親,為照顧年老多病的父母,我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院,經(jīng)濟(jì)上一直都是我個人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報銷后的費用,幾次住院我個人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費用。

  我母親因患心臟病的原因,多年來心臟方面的藥物從未間斷過,單心臟藥物的開支一年都要xx多元,今年又因為心肌梗塞前后在xx縣醫(yī)院共住院五次,花費10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親,無法脫出身去打工掙錢。20xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。

  為安葬母親我到處借款,20xx年8月9號才把母親安葬,操辦這場喪事前前后后我共支付了xx元的費用,除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。

  現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了,早過了說媳婦的年齡,但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹,我希望xx民政辦能夠考慮到我的實際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼!

此致

敬禮!

xxx

20xx年xx月xx日

  生活救助申請書 篇7

尊敬的老師:

  您好!

  我叫xx,是環(huán)境工程系環(huán)境工程xx班的一名學(xué)生,我來自于陜北延安的一個偏僻的小村莊,由于家庭貧困,因此希望能夠申請家庭經(jīng)濟(jì)困難生以緩和家庭經(jīng)濟(jì)困難的局面。

  我家一共六口人。爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、妹妹和我。爺爺奶奶今年已是72歲高齡,爺爺長期患有嚴(yán)重的風(fēng)濕病,不能從事體力勞動,而且需要長期服用止痛藥,奶奶的健康也是每況愈下,各種老年病接踵而來,爺爺奶奶每年在醫(yī)藥上的支出占了家庭的很大一筆費用,妹妹和我在讀大學(xué),學(xué)費和生活費每年接近25000元,本身就給并不富裕的家庭增加了更多的負(fù)擔(dān)。全家的全部收入都來自爸爸打工賺取,前年的時候,父親在一次打工中發(fā)生了意外造成了右臂殘疾,花去了近兩萬元的'醫(yī)藥費,近兩年工作也是一直不固定,長期在外做臨時工,填補家用。媽媽長期在家務(wù)農(nóng),照顧爺爺奶奶,由于國家的退耕還林的政策,家里的田地不足四畝,只能種植日常食用的作物。

  鑒于家庭經(jīng)濟(jì)情況特別困難,我和妹妹經(jīng)常寒暑假打工賺取學(xué)費,就在剛結(jié)束的暑期,我就去綠地地產(chǎn)公司打工。今年暑假,陜北連日暴雨,下了近一個月,造成了許多房屋坍塌,我們村也沒能幸免,全村搬遷,對于正處在重建的家庭來說,建造房屋無疑又是一筆巨款,爸爸媽媽正在籌措借錢,而我和妹妹的學(xué)費也有一部分是助學(xué)貸款。

  雖然我的家里很貧窮,但是貧窮并不能將我,反而使我更加獨立自強,意志更加堅定。對于被人的幫助,我也是積極的奉獻(xiàn)愛心,回報社會,在集體的生活中,我也能團(tuán)結(jié)同學(xué)?炭嗟膶W(xué)習(xí),我希望再多加努力使自己變得更加優(yōu)秀。

  我希望在大學(xué)四年積累更多的知識,掌握扎實的專業(yè)技能找一份好的工作。然后能夠掙到很多錢來報答父母,為社會和我們偉大的祖國做貢獻(xiàn)。望各位老師核實批準(zhǔn),在此真摯的表示感謝!

此致

敬禮

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  生活救助申請書 篇8

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)

  我叫xx,是xx鎮(zhèn)xx小學(xué)的一名教師,男,漢族,中共員,xx年xx月出生。xx年xx月?lián)蚊駧,xx年轉(zhuǎn)為公辦教師,在九龍教育戰(zhàn)線上已奮斗了40年,40年來,我一直在龍王小學(xué)默默奉獻(xiàn)――熱愛教育事業(yè),工作勤勤懇懇,認(rèn)真做好各項教學(xué)工作,如期完成學(xué)校布置的各項教學(xué)任務(wù),教學(xué)成果較好,所任的學(xué)科成績遙遙領(lǐng)先,得到了校領(lǐng)導(dǎo)及家長的一致好評。

  可天有不測風(fēng)云,人有旦夕禍福,因長年累月心系教學(xué)工作,在三尺講臺上超負(fù)荷工作,生活沒有規(guī)律,導(dǎo)致體質(zhì)明顯下降,身體已吃不消了,病魔多處纏身,不得不于20xx年xx月住進(jìn)xx市保健醫(yī)院,被醫(yī)院診斷為2型糖尿病,高血壓病和高血脂病。雖然出院后一直按醫(yī)囑吃藥、注射胰島素,但是因工作繁忙,病情反復(fù),又不得不于20xx年xx月再次住院治療,兩次住院下來花去醫(yī)療費1萬多元,身體元氣大傷,隨著年齡的增長體力明顯不支。更讓人傷神的是我的病每天除了要注射胰島素外,還要服用辛伐他汀、坎地沙坦、硝苯地平、阿司匹林等藥,每月要花去四、五百元醫(yī)藥費,負(fù)擔(dān)很重。“屋漏細(xì)雨偏有風(fēng)”,20xx年xx月我的孫子,只有四歲,小小年齡,卻得了白癜風(fēng),去xx住院治療一個月,花去醫(yī)療費xx多元。我現(xiàn)在的住房,還是xx年時跟親戚借錢建的。家里的生活由我一人的工資來維持。

  考慮到家里實在困難,特此向有關(guān)部門提出申請困難職工救助,我希望能得到領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷,組織的溫暖,予以審核批準(zhǔn),得到一些困難補助,為此減輕家里的一點經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我將會勤勉于工作,回報教育事業(yè)。

  特此申請,望領(lǐng)導(dǎo)核查批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

xxx

  20xx年xx月xx日

  生活救助申請書 篇9

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)

  你好!

  我是公司通修二隊隊員劉xx,最近聽說公司在給有困難的員工辦理困難補助,因近年實在無法承受家庭生活壓力,經(jīng)再三考慮,根據(jù)我的實際情況,特向公司申請困難補助。

  在200x年,父親病故,留下年邁重病纏身的母親,需要常年打針吃藥,每年需要花費的治療費用大約4――5萬元。作為家里的老大,我必須去承擔(dān)著此份責(zé)任與義務(wù)。

  同時我有兩個小孩,因我老婆本身身子虛弱,加上家庭條件有限,營養(yǎng)供應(yīng)不足,導(dǎo)致在懷孕期間給小孩以及自己都落下了病根,小孩體弱多病,而老婆每年都需要喝中藥維持著身體,病情一直不見好轉(zhuǎn),去年發(fā)現(xiàn)眼睛又疼,去xxxx雅醫(yī)院檢查,查出眼睛患有沙城眼疾,需要動手術(shù),手術(shù)的前期費用就需要10萬左右,還需要后期的藥物護(hù)理,如果不及時治療,有可能會失明。但是面對此昂貴的醫(yī)療費用,老婆只選擇了藥物維持控制病情進(jìn)一步惡化,F(xiàn)在每月都需要去省城一次檢查病情與買藥。這給原本困難的家雪上加霜,生活上常常捉襟見肘,舉步維艱。

  整個家庭都靠我的工資收入維持生計且外債累累,故特此前來向公司上級領(lǐng)導(dǎo)申請,其本不愿給公司上級領(lǐng)導(dǎo)添麻煩,但巨大的開支已使家庭基本生活費用入不敷出,生活上難以為繼。我希望在最困難的時期能得到上級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷、組織的溫暖,望公司上級領(lǐng)導(dǎo)酌情給予困難補助,以此減輕家里的一點經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我將會更加勤勉工作,回報公司。

  特此申請,望上級領(lǐng)導(dǎo)核查批準(zhǔn)為感!

  此致

敬禮!

申請人:xx

  20xx年x月xx日

  生活救助申請書 篇10

尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)

  我叫xx,男,現(xiàn)年38歲,家住xx鎮(zhèn)xx村xx組。家有爸爸,媽媽,妻子,兒子等5口人。20xx年9月15日,我不幸患上癲癇病,病情非常嚴(yán)重,病發(fā)時處于昏迷狀態(tài),需立即住院治療,遂于20xx年9月15日在xx省唐都醫(yī)院住院治療,20xx年10月25日出院。期間共花費xxxx元,合作醫(yī)療報銷xxxx元,個人支付xxxx元。

   近年來,我因生意經(jīng)營不善,家庭拖累過重,心理壓力過大,導(dǎo)致患上嚴(yán)重的抑郁癥,曾先后在xx省唐都醫(yī)院、xx省西京醫(yī)院住院救治,負(fù)債20多萬元,但療效甚微,現(xiàn)在病情時好時壞,生活不能自理。如今這些對我這個已經(jīng)負(fù)債累累、處于風(fēng)雨飄搖之中的家庭來說無疑是雪上加霜,妻子為了照顧我衣食起居又無法外出打工掙錢。我家5口人的生活重?fù)?dān)落在了年老體弱的父母身上,為了幫我治病,父母拖著疲憊不堪的身體常年累月在我家3畝責(zé)任田里掙命,全家人省吃儉用,節(jié)衣縮食,然而這些與巨額債務(wù)相比又怎能不是杯水車薪?

  我家陷入了舉步維艱的地步!我家住農(nóng)村,本已負(fù)債累累,又沒什么經(jīng)濟(jì)來源,加之我又失去了自理能力,然而我這種病仍需定期檢查和終身服藥,我的家庭已不堪重負(fù),我的后續(xù)治療費用我的救命錢從何而來?

  為此,我向各級政府主管部門申請大病救助,敬請各級領(lǐng)導(dǎo)看在我父母年事已高,體弱多病,看在我家人終日以淚洗面的份上予以審查批準(zhǔn),以解決我們的生存危機。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  生活救助申請書 篇11

尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)

  申請人:xx,生于xxxx年xx月xx日,家住xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx組,普安縣xx鄉(xiāng)xx小學(xué)教師。

  申請事由:家庭貧困,請求給予資助。

  我是一名小學(xué)教師,1993年8月,xx師范畢業(yè),走上了三尺講臺,開始了我的教書生涯。我熱愛教育,視生如子,教學(xué)成績一直都是名列前茅,得到了學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的肯定和家長的認(rèn)可。我任勞任怨,在三尺講臺上一干就是20多個春秋。

  20xx年年9月我的妻子頭痛,到xx市人民醫(yī)院檢查,被確診為鼻咽癌,我和妻子立刻趕往成都解放軍第四五二醫(yī)院(成都空軍醫(yī)院)進(jìn)行放療和理療,隨后又到xx市人民醫(yī)院進(jìn)行多次化療,出院到現(xiàn)在,又長期服用中藥,在這近五年的抗癌過程中,我已經(jīng)債務(wù)累累,加上家中又有雙目失眠的年過七旬的母親,還有正在xx中學(xué)上高一的兒子,負(fù)擔(dān)顯得更加沉重,這樣沉重的負(fù)擔(dān)已經(jīng)把我壓得喘不過氣來。讓我這個本來就很貧困的家庭欠下了20多萬的醫(yī)療費用。

  現(xiàn)在,我一個月的工資的收入,要生活,要送孩子讀書,妻子又服用中藥和隨時到醫(yī)院進(jìn)行治療,工資收入還沒有支出多,債務(wù)越來越大,20多萬的債務(wù)永遠(yuǎn)無法還清。

  喜聞今年貴州省教育廳開展“千名園丁關(guān)愛行動”,貴州省大地公益基金會對貧困教師有救濟(jì)資助的政策,對我這個債務(wù)累累的家庭來說當(dāng)然是一個天大的喜事,故特向尊敬的上級主管部門提出申請,請求給予貧困資助為謝!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  日期:20xx年xx月xx日

  生活救助申請書 篇12

尊敬的人民政府民政辦:

  申請人:xxx,男,壯族,現(xiàn)年55歲,家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委xx小組14號。

  本人因患有肺部腫瘤,且引起胸腔很多積液,抽干后又反復(fù)發(fā)作,先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在xx州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下:

  首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整,合幣:980元。其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合幣:1448.4元。

  再次在xx老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角,合幣:2307.9元。

  最終在xx州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整,合幣:11735元。

  其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右,合幣:3600元。

  病人醫(yī)藥費用總合幣:16471.3元。交通護(hù)理費用合幣:3600元。兩項合幣:20071.3元。

  因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入十分困難,無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的,F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費用。

  所以,本人特向xx寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助,望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫忙將感激不盡!

  此敬

敬禮!

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

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