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科室管理自查報告
時光在不經(jīng)意中流逝，一段時間的工作已經(jīng)結束了，過去一段時間的工作問題，非常值得總結，是時候靜下心來好好寫寫自查報告了。那么自查報告的格式，你掌握了嗎？下面是小編整理的科室管理自查報告），希望能夠幫助到大家。
科室管理自查報告1
醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責，才能降低感染發(fā)生的風險。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報告制度。
一、醫(yī)院感染管理小組負責制定并定期修定自查指標，上報指標依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點，指標簡明扼要，利于上報人員填。
二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的.專人負責科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報告。
三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報醫(yī)院感染管理科。
四、科室上報的自查指標應包括：
�。ㄒ唬┛剖易圆槭中l(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。
�。ǘ┊斣驴剖野l(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。
（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。
�。ㄋ模┊斣箩t(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。
�。ㄎ澹┊斣掠袩o醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。
科室管理自查報告2
為落實貫徹衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動方案”，執(zhí)行院部統(tǒng)一布置，醫(yī)技科通過學習，結合本科室基體情況，遵照開展“醫(yī)院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設和內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，通過學習對照，實行自查自糾，解決存在問題。
醫(yī)院發(fā)展中確實存在著醫(yī)療安全隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監(jiān)督工作松懈，忽視內(nèi)涵建設，在當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，切實加強行業(yè)管理、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全尤其重要。 “以病人為中心，提高醫(yī)療質量”為主題，開展對醫(yī)療診斷技術方面進行查找整理、采取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規(guī)范各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。
建立有秩序工作流程
B超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發(fā)生爭吵，在這方面必須設立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，[急診除外]。以防止爭先恐后誘發(fā)矛盾。B超檢查病人數(shù)明顯增加，目前兩臺不適應形勢發(fā)展的需要，必須增加臺數(shù)，配套電腦打印報告，規(guī)范檢查單的報告形式，檢查報告結果要檢查醫(yī)師簽名審查后發(fā)出。B超醫(yī)技工作人員欠缺，應該抓緊解決。解決值班規(guī)定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。
內(nèi)窺鏡室
上班時間多數(shù)人遲到，麻醉醫(yī)師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的設備要進行嚴格消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時間，防止院內(nèi)感染發(fā)生，醫(yī)療診斷質量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態(tài)度要合心，一切按操作規(guī)范進行，防止出現(xiàn)差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的'問題，做到真心為病人服務崇高思想。
新設備16排螺旋CT已經(jīng)開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發(fā)揮16排螺旋CT全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面發(fā)展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。
制度落實不到位，操作程序不夠規(guī)范
尤其在腹部檢查方面，沒有按規(guī)范性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質量，造成診斷質量模糊。
診斷質量控制把關不嚴格，出現(xiàn)誤診錯診現(xiàn)象存在，在方面要加大力度把好質量關，實行三級閱片審核制度，在質控多下功夫。
規(guī)定取片時間及報告結果時間
急診半小時內(nèi)取片，一小時內(nèi)取結果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結果，胸部，腹部檢查次日10點取結果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。
加速對新項目開展業(yè)務知識學習
以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關課題，圖像三維重建處理，更重要是加快CT診斷技術發(fā)展，通過短期培訓，參與網(wǎng)上交流學習討論，逐步提高專業(yè)技術診斷水平。
疑難病例討論不規(guī)范
沒有建立完善制度，醫(yī)師發(fā)表意見沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案，集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結，努力學習新技術，開創(chuàng)新項目，充分發(fā)揮16排螺旋CT功能作用，把好質量關，加快血管成像，仿內(nèi)窺鏡，三維重建等技術知識學習，提高CT影像專業(yè)診斷技術水平。
勞動紀律自覺性太差
上班遲到，對院部規(guī)章規(guī)定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有意見。目前B超，彩超，CT已經(jīng)實行24小時在崗值班制度。解決了急診病人隨到隨查。
通過學習貫徹落實醫(yī)院管理年活動方案，進一步認領會到，醫(yī)務人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣大病者提供優(yōu)質服務，為加快醫(yī)院總體規(guī)劃發(fā)展美好前景，共同努力。
科室管理自查報告3
為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫(yī)療衛(wèi)生機構的指示精神，提高醫(yī)院工作規(guī)范化制度化水平，加強醫(yī)院內(nèi)涵質量建設和確保醫(yī)療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況匯報如下：
一、 醫(yī)療質量、安全管理基本情況
�。ㄒ唬┙∪踩芾眢w系，職責明確，責任到人。
制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫(yī)療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
通過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（五）根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，根據(jù)醫(yī)院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。
二、切實加強護理安全質量教育
（一）樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。
�。ǘ┟鞔_崗位職責，總結經(jīng)驗，建立護理質量持續(xù)改進的長效機制，提高護理工作水平。
（三）加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業(yè)務技術及理論知識，加強新業(yè)務新技術的學習。
�。ㄋ模﹪栏駡�(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。
�。ㄎ澹┘訌姛o菌操作規(guī)程的'培訓，加強無菌物品的管理。
（六）落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。
三、存在的不足
�。ㄒ唬⿲Ω黜椧�(guī)章制度的落實有些不到位。
�。ǘ┎v書寫及護理文書存在缺陷。
�。ㄈ┽t(yī)療糾紛預防處理機制有待完善。
�。ㄋ模┳o理管理方面有待改進。
四、具體的整改措施
�。ㄒ唬┱J真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理辦法》《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，以醫(yī)療質量管理為核心，以嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質量，基礎醫(yī)療質量和醫(yī)療操作規(guī)范。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學習，反復強化醫(yī)務人員的法律意識。利用晨會和平時業(yè)務學習時間進行法律知識與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，并定期召開安全分析會議。
�。ǘ┙⒑屯晟漆t(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規(guī)章制度。對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監(jiān)測。加強院內(nèi)感染監(jiān)管，認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制管理。
（二）加強臨床合理用藥，嚴格執(zhí)行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。
�。ㄈ┘訌姴“副O(jiān)管。建立健全病例全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫規(guī)范。參照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》對醫(yī)務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規(guī)范書寫病歷。
�。ㄋ模┙⑨t(yī)療糾紛防范機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規(guī)定及時上報的要追究責任。落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。
�。ㄎ澹﹪栏癜凑铡蹲o士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。制定并落實護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床執(zhí)業(yè)行為。建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優(yōu)評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。
科室管理自查報告4
為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質量和患者安全，遵照鄭州市衛(wèi)生計委關于轉發(fā)河南省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)河南省縣級和基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理專項督導工作方案的通知要求，現(xiàn)將我院感染管理工作總結匯報如下：
一、加強組織領導：
醫(yī)院感染管理實行院長領導下，組建醫(yī)院感染管理委員會，院感染管理小組，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
二、進一步完善管理制度并貫徹落實：
制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。一年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。
三、加強對重點科室的院感管理工作：
醫(yī)院非常重視重點科室的建設，對重點科室請專家規(guī)劃設計，如供應室的建設，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”， 高壓蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質量。有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。
四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：
嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。 治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣。
五、有較完善的監(jiān)測制度：
定期對各科室監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的'消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫(yī)療廢物管理：
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認真開展自查自糾， 通過自查我們還存在諸多問題：
1、醫(yī)務人員對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強。
3、抗菌素使用不夠規(guī)范。
4、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。
九、針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強管理力度。
2、明確職責，責任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫(yī)務人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
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