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慢病管理中心實施方案（精選16篇）
為了確保事情或工作扎實開展，就不得不需要事先制定方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進度等方面進行安排的書面計劃。那么你有了解過方案嗎？以下是小編整理的慢病管理中心實施方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢病管理中心實施方案 1
一、工作目標
通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導等慢病管理服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時提高我院的知名度及擴大患者群。
二、服務對象
目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。
三、醫(yī)院的規(guī)劃
1、以三大內(nèi)科率先開展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴大慢病管理范疇。
內(nèi)一科高血壓腦梗塞、內(nèi)二科慢阻肺冠心病、內(nèi)三科糖尿病腎病
2、開展慢病管理的.各科需提交各種慢病的具體實施細則，每月或者年度的計劃安排，包括初診、復診隨訪的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。
3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動，配合安排場地及微信、院內(nèi)宣傳服務等。
4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進社區(qū)及下鄉(xiāng)活動：同時各科需做好人員安排及資料準備，并做好登記，為隨訪做準備。
慢病管理中心實施方案 2
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的重心則在基層或社區(qū)，慢性病防治的管理工作直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我們要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治管理工作納入我們衛(wèi)生院的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定xx年慢性病防治管理實施方案，具體如下。
一、工作目標
1、建立慢病管理領(lǐng)導小組，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。每季度對轄區(qū)的慢病工作進行檢查、督導，并量化考核打分。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強高血壓、糖尿病患者的`隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以衛(wèi)生院、衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，建立健全隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及群眾高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，按照規(guī)范要求做好隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)高血壓患者及時進行登記和規(guī)范建檔。
2、高血壓患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥90%；
3、發(fā)現(xiàn)高危人群并對其進行健康指導，減少高危因素。
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達95%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民半年至少測1次血壓得比例達80%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達80%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)糖尿病患者及時進行登記和規(guī)范建檔
2、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到80%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群，每年至少測1次血糖的比例達80%；
4、高危人群防治知識知曉率達90%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立健全慢病的防治制度和管理體系；對一般人群、高危人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作。
�。ㄒ唬�、利用現(xiàn)有的管理系統(tǒng)，對今年新發(fā)的高血壓、糖尿病要求及時建檔。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理
�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立居民健康檔案、健康體檢、門診醫(yī)療、義診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理檔案，并將所有信息錄入相關(guān)的個人信息表，進行規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回我轄區(qū)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
�。ㄈ⒏哐獕�、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
（四）、一般人群的健康促進
根據(jù)人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單發(fā)放給群眾。
２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
�。场⒗镁用窕顒邮业染用褫^集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
�。础㈤_展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對從事慢病工作的醫(yī)務人員進行一年至少4次的業(yè)務培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、開展效果評估掌握工作力度
�。薄⑦^程評估
結(jié)合日常管理工作，我們將定期的對高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等進行評估，結(jié)合評估知曉各項工作的開展和落實情況。
�。�、效果評估
為了真正了解群眾高血壓、糖尿病對防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況，我們將定期在轄區(qū)群眾中抽查，對效果進行評估，使得科學干預能夠真真正正的去的時效性，為群眾服務。
八、督導和考核
�。ㄒ唬┙M織督導和考核，開展每季度一次的工作考核，對鄉(xiāng)醫(yī)進行考核，同時對衛(wèi)生院內(nèi)部管理工作也進行考核，屆時將考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
（二）醫(yī)院內(nèi)部科室和各衛(wèi)生室都要制定相應的工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，要求上墻的制度必須上墻進行明示，不斷加強自我檢查。
�。ㄈ┛己酥笜�
１、高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
�。病⒏哐獕�、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；
�。�、醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率；
４、人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
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�。�、高血壓、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和實施情況；
�。�、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病管理中心實施方案 3
一、目錄組織
1、慢性病管理中心建設(shè)方案
2、慢性病管理中心建設(shè)方案的評估與改進
3、慢性病管理中心組織架構(gòu)與職責分工
4、慢性病管理中心信息化管理與數(shù)據(jù)挖掘
5、慢性病管理中心質(zhì)量控制與安全管理
6、慢性病管理中心經(jīng)濟效益評估與持續(xù)改進
7、慢性病管理中心未來發(fā)展方向與策略
二、背景與目標
隨著人口老齡化和慢性病發(fā)病率的不斷上升，慢病管理成為了醫(yī)療領(lǐng)域的重要課題。慢病管理中心的建設(shè)旨在提高慢性病患者的診療效果和生活質(zhì)量，通過集中優(yōu)勢醫(yī)療資源，為患者提供個性化、全面的慢病管理服務。
本方案將重點闡述慢病管理中心的建設(shè)內(nèi)容、規(guī)模、條件、步驟、質(zhì)量、效益評估及未來發(fā)展方向，為慢病管理中心的實踐提供指導。
三、建設(shè)內(nèi)容與規(guī)模
慢病管理中心的建設(shè)內(nèi)容包括但不限于以下方面：
1、物理設(shè)施：包括慢病管理中心的`場地建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置等；
2、技術(shù)系統(tǒng)：建立信息化管理系統(tǒng)，包括患者信息錄入、健康檔案建立、遠程監(jiān)控等功能；
3、組織架構(gòu)：成立專業(yè)的慢病管理團隊，包括醫(yī)生、護士、健康管理師等；
4、社會服務：開展社區(qū)健康教育、患者教育等活動；
5、質(zhì)量管理：制定并執(zhí)行嚴格的質(zhì)量控制體系，確保慢病管理的效果。 建設(shè)規(guī)模方面，根據(jù)所在地區(qū)的慢性病患者人數(shù)及需求，確定中心的建筑面積、醫(yī)療設(shè)備數(shù)量及人員規(guī)模等。
四、建設(shè)條件與環(huán)境分析
慢病管理中心的建設(shè)需要在以下條件具備的基礎(chǔ)上進行：
1、政策支持：當?shù)卣雠_相關(guān)政策，支持慢病管理中心的建設(shè)和發(fā)展；
2、資源保障：具備充足的醫(yī)療資源，包括優(yōu)秀的醫(yī)生團隊、先進的醫(yī)療設(shè)備等；
3、市場環(huán)境：所在地區(qū)慢性病患者人數(shù)較多，市場潛力巨大；
4、安全環(huán)境：中心所在地具備良好的自然環(huán)境和地理條件，為患者提供安全的診療環(huán)境。
五、建設(shè)步驟與時間安排
慢病管理中心的建設(shè)步驟如下：
1、項目策劃：明確建設(shè)目標，制定建設(shè)方案；
2、設(shè)計階段：完成中心的場地設(shè)計、醫(yī)療設(shè)備采購等；
3、實施階段：組建專業(yè)團隊，開展中心建設(shè)和人員培訓；
4、驗收階段：由相關(guān)部門進行驗收，確保中心符合建設(shè)要求。
時間安排方面，根據(jù)實際情況而定，一般需要1-2年時間完成建設(shè)。
具體時間安排如下：
第一階段（1-6個月）：項目策劃與設(shè)計；
第二階段（7-12個月）：場地建設(shè)與設(shè)備采購；
第三階段（13-18個月）：人員培訓與中心運營；
第四階段（19-24個月）：驗收與總結(jié)。
六、建設(shè)質(zhì)量與安全管理
為確保慢病管理中心的建設(shè)質(zhì)量與安全，需制定以下措施：
1、質(zhì)量控制：制定并執(zhí)行嚴格的質(zhì)量控制體系，包括醫(yī)生診療質(zhì)量、護理質(zhì)量等方面；
2、安全預案：針對可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險制定相應的安全預案；
3、人員培訓：加強醫(yī)務人員的專業(yè)技能和安全意識培訓；
4、設(shè)備維護：定期對醫(yī)療設(shè)備進行維護和檢測，確保設(shè)備安全運行。
慢病管理中心實施方案 4
一、明確目標
確立慢病管理的具體目標，包括降低慢病的發(fā)病率、死亡率，提高患者的生活質(zhì)量和健康狀況。制定量化的.指標，以便于對管理效果進行定期評估和調(diào)整。
二、加強組織領(lǐng)導
成立慢病管理領(lǐng)導小組，負責制定實施方案、協(xié)調(diào)各方資源、監(jiān)督實施過程等。同時，建立多部門協(xié)作機制，確保各部門在慢病管理工作中形成合力。
三、完善服務體系
建立慢病管理網(wǎng)絡(luò)：包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)，以及綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院等上級醫(yī)療機構(gòu)，形成上下聯(lián)動、分級診療的服務體系。
加強人才隊伍建設(shè)：培養(yǎng)一支具備慢病管理知識和技能的專業(yè)隊伍，包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。
四、開展健康教育
開展面向公眾的慢性病預防和控制知識普及活動，提高公眾對慢性病的認識和自我管理能力。通過舉辦講座、發(fā)放宣傳資料、開展健康咨詢等方式，引導公眾樹立健康的生活方式和行為習慣。
五、實施綜合干預
針對高血壓、糖尿病等常見慢性病，制定個性化的治療方案，包括藥物治療、飲食調(diào)整、運動指導等。
對高危人群進行定期篩查和干預，包括早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療等。
加強患者自我管理能力的培訓，鼓勵患者積極參與自我管理和康復。
六、加強監(jiān)測與評估
建立完善的監(jiān)測體系，定期對慢病管理工作進行監(jiān)測和評估。
定期發(fā)布慢病管理報告，向政府和社會公眾報告慢病管理工作的進展和成果。
七、創(chuàng)新管理模式
探索運用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，如互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等，提高慢病管理的效率和效果。例如，建立電子健康檔案，實現(xiàn)患者信息的共享和互通；開發(fā)慢病管理APP，方便患者隨時隨地進行自我管理和監(jiān)測等。
八、加強政策支持
政府應加大對慢病管理工作的投入和支持，包括資金、政策、人才等方面。同時，鼓勵社會資本參與慢病管理工作，形成多元化的投入機制。
總之，慢病管理中心實施方案需要綜合考慮多個方面，包括目標設(shè)定、組織領(lǐng)導、服務體系、健康教育、綜合干預、監(jiān)測評估、管理模式以及政策支持等。通過全面、系統(tǒng)地推進這些工作，可以有效地提高慢病管理的效果和質(zhì)量，保障人民群眾的健康福祉。
慢病管理中心實施方案 5
為進一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務項目》（20xx版）服務要求，結(jié)合我市實際情況，制定本實施方案。
一、項目目標
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通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ┠甓饶繕耍�
1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；
2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；
3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；
�、賹υl(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關(guān)資料；
�、诿磕赀M行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。
二、建檔和健康管理目標
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范要求：
①檔案記錄（面訪4次）
�、隗w檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
③電話復核一致率≥80%
3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
2、糖尿�。�
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
�、贆n案記錄（至少4次面訪）
②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）
③電話復核一致率≥80%
3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%
三、具體實施方法
1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的`高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護人員負責，統(tǒng)一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統(tǒng)一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。
3、由全科醫(yī)生團隊每日下沉社區(qū)進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態(tài)管理及維護。
慢病管理中心實施方案 6
一、總體要求
1、根據(jù)相關(guān)工作要求，認真制定年度工作計劃，定期召開例會，組織相關(guān)部門負責人進行交流，匯報每個階段慢性病患者自我管理小組工作開展的情況。
2、慢性病自我管理小組活動形式可以采取互動交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。
3、每次活動后做好活動登記，資料發(fā)放、問卷調(diào)查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅(xx社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病患者自我管理小組培訓室)，組員佩帶胸卡(xx社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病自我管理小組XXXX)。
4、每期活動情況要及時總結(jié)，及時上報。
二、工作內(nèi)容：
慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達到積極倡導和促進居民掌握科學的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。
三、工作目標：
1、讓慢病患者互相面對面進行交流和學習，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。
2、加強健康教育和健康促進，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的.慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
四、基本要求：
1、每小組活動人數(shù)為8-10名患者，年齡35—70歲；
2、在參加者中確定組長和副組長各1名，各由一名經(jīng)過培訓的社區(qū)醫(yī)生和一名健康指導員承擔(健康指導員主要由退休的教師、醫(yī)生、干部或其他職業(yè)的普通居民等慢性病患者擔任)；組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能；
3、選擇基本固定的活動場所，面積約20—50平方米；
4、活動場基本的配置(黑板、筆、血壓計、體重稱、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調(diào)查表、學員卡、椅子等)；
5、有針對性地擬定活動內(nèi)容、形式；
6、活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)；
7、小組活動中進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價
五、實施步驟：
1、社區(qū)動員
由社區(qū)居委會健康指導員負責組織。
(1)在社區(qū)居委會張貼海報、發(fā)放慢性病宣傳單或邀請信，營造居民對慢性病的關(guān)注氛圍
(2)通過門診就診時口頭宣傳、動員；
(3)接受培訓報名，確定培訓人員、地點、時間。
2、健康教育和技能培訓
(1)課程安排：每一期為6節(jié)課，每周1課，每節(jié)課約1小時半左右，每期約8-10人，連續(xù)6周完成。授課內(nèi)容可參考《健康自我活動指南》、《慢性病自我管理組長手冊》等。
(2)授課過程：采取小組座談交流形式、強調(diào)共同參與和討論、小組長示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過程。
六、實施過程
1、制定小組活動計劃和個人健康計劃
2、提供針對性地培訓、指導和服務
3、負責小組活動信息資料的收集、總結(jié)和評估。
慢病管理中心實施方案 7
為促進公共衛(wèi)生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術(shù)指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
�。ㄒ唬⿲�95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果；
（二）推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險；
�。ㄈ⿲Υ_診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上；
�。ㄋ模╅_展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。
二、工作范圍和內(nèi)容
（一）工作范圍
在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。
�。ǘ┕ぷ鲀�(nèi)容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點：實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的'比率不低于80%。
對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經(jīng)率不低于90%。
基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關(guān)指標定期進行效果評價。
4、根據(jù)全民健康生活方式行動總體方案（20xx—20xx）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20xx年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
四、工作評估和績效考核
按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對管理率、隨訪率等相關(guān)指標進行評估考核。
慢病管理中心實施方案 8
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作如下。
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室
建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。
�。�、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
�。础ι鐓^(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務知識培訓，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。病⒏哐獕骸⑻悄虿「呶Ｈ巳航】抵笇Ш透深A：對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的'生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
�。�、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導和考核
我院醫(yī)教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
慢病管理中心實施方案 9
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的.效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理方案如下：
一、工作目標
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。
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隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導辦公室充分認識到慢性病防治的.重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理如下：
一、老年人管理、督導
1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
二、高血壓管理、督導
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。
2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導
1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導
1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。
2、在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重征兆時，給予相應處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。
五、健康教育
1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應對的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測管理、督導
1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。
慢病管理中心實施方案 11
一、指導思想
為了加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務對象，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫(yī)聯(lián)體”活動開展為載體，提高我院醫(yī)務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區(qū)、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結(jié)合。
二、目標
慢性病管理的最終目標不是治愈疾�。ㄒ驗楹芏嗦约膊∈菬o法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態(tài)，獨立生活，回歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。
三、組織領(lǐng)導
成立20xx年“慢性病管理”實施領(lǐng)導小組
組長：
副組長：
成員：
領(lǐng)導小組下設(shè)安全月活動指揮辦公室，設(shè)在護理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關(guān)活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。
四、活動內(nèi)容和安排
�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動階段：7月10日—7月20日
1、召開全院護理人員會議，宣布《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。
2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實施方案》。
3、各科室認真學習并領(lǐng)會實施方案。
（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日
影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。
（三）實施階段：8月1日—9月30日
1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領(lǐng)導下，醫(yī)護合作，制定切實可行的實施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便于住院期間實施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。
3、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的.重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。
4、對基層醫(yī)療機構(gòu)進行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。試點科室要為基層衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復服務提供技術(shù)指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫(yī)療機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。
5、試點科室及時對本科室醫(yī)護人員進行慢病管理相關(guān)知識培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的`診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。
6、慢性病管理試點科室，注重開展社區(qū)調(diào)查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)推廣階段：10月1日—12月30日
1、總結(jié)階段：
試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開全體護士長會議，進行經(jīng)驗交流。
2、推廣階段：
將試點科室好的經(jīng)驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，并加強與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。
五、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導，推進方案實施。
在開展慢性病管理的過程中，領(lǐng)導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎勵等措施，大力加強醫(yī)護人員動員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。
�。ǘ┞男胁块T職責，落實綜合措施。
加強部門間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監(jiān)督的工作機制，協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。
慢病管理中心實施方案 12
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的.慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本方案：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項
5、認真學習服務規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢病管理中心實施方案 13
一、明確目標與任務
目標設(shè)定：確立慢病管理的長期和短期目標，包括降低慢病發(fā)病率、提高患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥等。
任務明確：明確慢病管理中心在預防、診斷、治療、康復和健康教育等方面的具體任務。
二、組織與管理
建立管理團隊：組建由多學科背景專家組成的管理團隊，包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。
制定管理制度：完善慢病管理的'各項規(guī)章制度，包括工作流程、質(zhì)量控制、風險評估等。
三、服務體系建設(shè)
完善診療服務：建立慢病診療中心，提供全方位、個性化的診療服務。
強化基層服務：加強基層醫(yī)療機構(gòu)在慢病管理中的作用，提高基層醫(yī)生的慢病管理能力。
開展健康教育與咨詢：定期舉辦健康講座、咨詢活動，提高公眾對慢病的認識和自我管理能力。
四、綜合干預措施
生活方式干預：通過飲食、運動、作息等方面的指導，幫助患者建立健康的生活方式。
藥物治療管理：規(guī)范藥物使用，確保患者按時、按量服藥，減少藥物不良反應。
心理干預：提供心理咨詢和輔導，幫助患者緩解焦慮、抑郁等負面情緒。
五、信息化建設(shè)
建立電子健康檔案：實現(xiàn)患者信息的數(shù)字化管理，方便信息共享和查詢。
開發(fā)慢病管理信息系統(tǒng)：利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，提高慢病管理的效率和效果。
六、科研與培訓
加強科研合作：與高校、科研機構(gòu)合作，開展慢病管理的相關(guān)研究，推動理論和方法創(chuàng)新。
開展培訓與教育：定期組織慢病管理培訓班，提高醫(yī)護人員的管理能力和專業(yè)素養(yǎng)。
七、監(jiān)測與評估
建立監(jiān)測體系：定期對慢病管理工作進行監(jiān)測和評估，確保各項措施的有效實施。
反饋與調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行調(diào)整，不斷優(yōu)化慢病管理工作。
八、政策與資金支持
政策保障：政府出臺相關(guān)政策，為慢病管理工作提供支持和保障。
資金籌措：通過政府撥款、社會捐贈等多種方式籌措資金，確保慢病管理工作的順利開展。
總之，慢病管理中心實施方案需要綜合考慮多個方面，從組織、服務、干預、信息化、科研培訓、監(jiān)測評估以及政策支持等多個維度進行全面規(guī)劃和實施，以提升慢病管理的整體水平。
慢病管理中心實施方案 14
20xx年安寧市獲得“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”命名，為形成慢病防控的長效機制，根據(jù)國家慢性病綜合示范區(qū)建設(shè)指標體系（20xx版）要求，特制訂本方案。
一、指導思想
堅持以人民健康為中心，創(chuàng)造和維護健康的社會環(huán)境。堅持政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防控工作機制。堅持預防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的整體功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服務，推進疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，降低因慢性病造成的過早死亡，有效控制慢性病疾病負擔增長，推進健康安寧建設(shè)。
二、工作目標
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健全完善政府主導的慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機制，多部門協(xié)作配合，統(tǒng)籌各方資源，加大政府保障，在政策制定、組織管理、隊伍建設(shè)、經(jīng)費支持等方面給予充分支持，在環(huán)境治理、煙草控制、健身場所設(shè)施建設(shè)等慢性病危險因素控制方面采取有效行動。
（二）環(huán)境支持
示范區(qū)建設(shè)與衛(wèi)生城市、健康縣城、文明城市建設(shè)等緊密結(jié)合，建設(shè)健康生產(chǎn)生活環(huán)境，優(yōu)化人居環(huán)境。加強公共服務設(shè)施建設(shè)，完善文化、科教、休閑、健身等功能，向家庭和個人就近提供生理、心理和社會等服務，構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。
（三）體系整合
構(gòu)建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的整合型慢性病綜合防控體系，積極打造專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三位一體”的慢性病防控機制，建立信息共享、互聯(lián)互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。
（四）管理先進
提供面向全人群、覆蓋生命全周期的慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全程管理服務，開展健康咨詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。以癌癥、高血壓、糖尿病等為突破口，加強慢性病綜合防控，強化早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進早診早治工作。提高基本公共衛(wèi)生服務均等化水平，推進家庭醫(yī)生簽約服務，強化分級診療制度建設(shè)。
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教育引導人民群眾樹立正確健康觀，用群眾通俗易懂的方法普及健康知識和技能，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養(yǎng)。依托全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康的行為和生活方式。充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。
三、工作內(nèi)容
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1.發(fā)揮政府主導作用，建立多部門協(xié)作聯(lián)動機制。
成立由市政府主要領(lǐng)導擔任組長的領(lǐng)導小組，下設(shè)辦公室，定期召開工作會議，研究解決問題。慢性病防控工作納入政府經(jīng)濟社會發(fā)展中長期規(guī)劃（3年及以上）和各部門政策規(guī)章制度。建立協(xié)作聯(lián)動和聯(lián)絡(luò)員會議制度，定期交流信息。多部門對示范區(qū)建設(shè)工作開展聯(lián)合督導，強化慢性病綜合防控效果。
2.保障慢性病防控經(jīng)費。
慢性病防控工作納入政府年度預算、決算管理，提供示范區(qū)建設(shè)專項工作經(jīng)費每年≥20萬。保障疾控中心慢性病防控工作經(jīng)費，慢性病防控工作經(jīng)費占疾控中心業(yè)務總經(jīng)費的比例不低于10%。
3.建立有效的績效管理和評價機制。
將示范區(qū)建設(shè)工作納入各相關(guān)部門目標管理，由市政府分別簽訂工作目標責任書納入績效考核目標工作，落實問責制度。
4.轄區(qū)政府定期發(fā)布慢性病及社會影響因素狀況報告。
定期發(fā)布慢性病及社會影響因素狀況報告，報告主要結(jié)果用于政府工作報告。轄區(qū)居民健康狀況優(yōu)于全國平均水平，重大慢性病過早死亡率5年下降≥10%，心腦血管疾病標化死亡率降至205.1/10萬及以下，70歲及以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病標化死亡率降至9.0/10萬及以下。
�。ǘ┉h(huán)境支持
1.構(gòu)建全方位健康支持性環(huán)境。
深入開展全民健康生活方式行動，建設(shè)健康社區(qū)、單位、學校、食堂、餐廳/酒店、主題公園、步道、小屋等支持性環(huán)境。
2.為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測服務。
社區(qū)設(shè)立自助式健康檢測點，檢測內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓等。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生院設(shè)置自助式健康檢測點（檢測內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓、血糖等），并提供個體化健康指導。
3.開展全民健身運動，普及公共體育設(shè)施，提供經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例。
積極開展全民健身活動，推動公共體育設(shè)施建設(shè)，社區(qū)15分鐘健身圈/農(nóng)村行政村體育設(shè)施覆蓋率達到100%，社區(qū)健身設(shè)備完好100%，人均體育場地面積達2平米。轄區(qū)公共體育場地設(shè)施和符合開放條件的企事業(yè)單位、學校體育場地設(shè)施向社會開放。機關(guān)、企事業(yè)單位組織開展工間健身、健步走、運動會等活動，開展工間健身活動單位覆蓋率≥80% ，每年機關(guān)、企事業(yè)單位組織開展至少1次健身競賽活動。中小學生確保每天校內(nèi)體育活動時間不少于1小時。經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例不低于40%。
4.開展煙草控制，降低人群吸煙率。
開展煙草危害控制，轄區(qū)無煙草廣告，公共場所、工作場所的室內(nèi)區(qū)域全面禁止吸煙，設(shè)置禁止吸煙警語和標識。100%建設(shè)無煙黨政機關(guān)（包括街道政府）、無煙醫(yī)療衛(wèi)生計生機構(gòu)、無煙學校。轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)開展簡短戒煙服務培訓，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)戒煙門診，提高戒煙干預能力。
�。ㄈ叭郎p三健”專項行動
1.開展專題宣傳。
開展健康生活方式主題日（周）主題宣傳。利用傳統(tǒng)媒體和新媒體開展“ 三減三健”（減鹽減油減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動。
2.開展專項活動。
推廣使用健康“小三件”（限量鹽勺、限量油壺和健康腰圍尺）。食鹽與食用油的攝入量低于本省平均水平3%及以上。針對兒童等口腔疾病高風險人群，推廣窩溝封閉、局部用氟等口腔預防適宜技術(shù)；社區(qū)協(xié)同開展健康口腔活動；轄區(qū)內(nèi)兒童窩溝封閉服務率≥60%，轄區(qū)12歲兒童患齲率低于 25%。將骨密度檢測納入常規(guī)體檢，逐年提高50歲及以上人群骨密度檢測率。加強健康生活方式指導員能力建設(shè)。
�。ㄋ模w系整合
1.建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的慢性病綜合防治體系。
制定實施慢性病防控服務體系建設(shè)方案，明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責。市衛(wèi)健局督導慢性病防控服務體系的有效運行；建立慢性病防控服務體系的運行、質(zhì)控、績效評價機制；疾控、醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和對口支援，建立有效的合作關(guān)系。
2.加強慢性病防控隊伍建設(shè)。
疾控中心每年組織本單位慢性病防控專業(yè)技術(shù)人員參加專業(yè)培訓不少于2次；二級以上醫(yī)院有承擔疾病預防控制工作的部門，且有專職的公共衛(wèi)生人員承擔慢性病防控工作，二級及以上醫(yī)院每年組織本單位承擔疾病預防控制工作的專業(yè)技術(shù)人員接受專業(yè)培訓不少于2次，二級及以上醫(yī)院每年組織對轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的慢病專業(yè)培訓不少于2次�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)有科室和專職人員負責慢性病防控工作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年接受上級疾控機構(gòu)慢性病防控專業(yè)技術(shù)培訓不少于2次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年接受上級醫(yī)療機構(gòu)慢性病防治專業(yè)技術(shù)培訓不少于2次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年組織對村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)護人員的培訓不少于2次。
�。ㄎ澹┙】到逃c健康促進
1.通過多種渠道積極開展慢性病防治全民健康教育，提高居民重點慢性病核心知識知曉率和居民健康素養(yǎng)水平。
通過多種渠道廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識和技能。各社區(qū)設(shè)有健康教育宣傳陣地（健康活動室、健康宣傳欄、健康講座），向居民提供慢性病防控的知識和技能。幼兒園、中小學校100%開展營養(yǎng)均衡、健康體重、口腔保健、視力保護等健康行為方式教育。通過廣泛宣傳教育，居民重點慢性病核心知識知曉率≥70% ，居民健康素養(yǎng)水平≥25%。
2.發(fā)揮社會團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用。
發(fā)揮群眾組織在健康教育與健康促進、健康管理和健康服務等方面的積極作用，以增強群眾自我保健意識為切入點，培育健康指導員和志愿者。轄區(qū)配有健康指導員和志愿者的群眾團體不少于5個，政府或者工會每年組織多部門參與的健身活動不少于1次，有自我健康管理小組的社區(qū)（行政村）覆蓋率≥50%。
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1.規(guī)范健康體檢，開展高危人群篩查與干預，加強癌癥、心腦血管疾病等重大慢性病的早期發(fā)現(xiàn)與管理。
�。�1）建立規(guī)范的'學生和老年人等重點人群健康體檢制度，學生健康體檢率≥90%，65歲及以上老年人健康體檢率≥90%；機關(guān)企事業(yè)單位定期組織職工體檢，每2年1次體檢并開展健康指導的機關(guān)事業(yè)單位和員工數(shù)超過50人的企業(yè)的覆蓋率≥50%，結(jié)合體檢結(jié)果，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對職工開展慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導為一體的健康管理服務。
�。�2）轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)首診測血壓率達到100%，提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%，對高危人群提供干預指導。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務，提供服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的覆蓋率≥70%。應用推廣成熟的適宜技術(shù)，開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的主動篩查和早期診斷。
2.建立分級診療制度，推進家庭醫(yī)生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規(guī)范化管理。
建立分級診療制度，落實并開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務，基層醫(yī)療機構(gòu)門診量占比≥50%，依托信息平臺實現(xiàn)分級診療。推進家庭醫(yī)生簽約服務，簽約團隊負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務，轄區(qū)簽約服務覆蓋高于本省平均水平30%及以上。30歲以上高血壓知曉率≥60% ，18歲以上糖尿病知曉率≥55%，35歲以上高血壓患者、糖尿病患者規(guī)范管理率均達到70%。高血壓患者血壓控制率、糖尿病患者血糖控制率均高于全省平均水平5%及以上。
3.完善區(qū)域信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間互聯(lián)互通、信息共享。
建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、二級及以上醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間公共衛(wèi)生服務、診療信息互聯(lián)互通，推動電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享。應用互聯(lián)網(wǎng)+ 、健康大數(shù)據(jù)為簽約服務的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務。
4.中西醫(yī)并重，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。
在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院建有中醫(yī)綜合服務區(qū)，傳播中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識，加強中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。
5.做好基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障的銜接。
落實基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障等相關(guān)政策，提高簽約慢性病患者的醫(yī)療保障水平和殘疾人、流動人口、低收入等人群醫(yī)療救助水平的具體措施�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物，根據(jù)省級醫(yī)保藥品報銷目錄，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品。
6.動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
有效引進社會資本參與慢性病防控，商業(yè)健康保險參與醫(yī)療救助；通過向社會力量購買服務的方式，為慢性病患者提供健康管理服務。推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，促進慢性病全程防治管理服務與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合。轄區(qū)內(nèi)每個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)除外）均設(shè)有為居家養(yǎng)老的半失能老年人提供日間托養(yǎng)服務的社區(qū)老年人日間照料中心，以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的養(yǎng)老機構(gòu)比例達到100%，設(shè)置老年醫(yī)學科的二級及以上綜合性醫(yī)院比例達到70%。
�。ㄆ撸┍O(jiān)測評估
1.開展過程質(zhì)量控制和重點慢性病監(jiān)測工作。
利用省、地市、縣三級人口健康信息和疾病預防控制信息管理系統(tǒng)，規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)全人群的死因監(jiān)測和心腦血管疾病、腫瘤等慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔，實現(xiàn)慢性病管理信息化。
2.開展慢性病防控社會因素調(diào)查，定期發(fā)布調(diào)查結(jié)果。
每5年開展一次慢性病及社會影響因素狀況調(diào)查，報告結(jié)果用于指引、評估示范區(qū)建設(shè)及慢性病綜合防控工作計劃的制定。政府每5年發(fā)布含慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報告，綜合健康報告主要結(jié)果用于政府工作報告。
�。ò耍﹦�(chuàng)新引領(lǐng)
慢性病防控工作與安寧市社區(qū)文化建設(shè)、文明城市創(chuàng)建、公共服務與公共產(chǎn)品供給等相關(guān)項目有機銜接整合，以達到1+1＞2的實際效果。鼓勵政策、機制創(chuàng)新，開展具有地方特色的慢性病綜合防控工作，形成有特色、可復制、可推廣的慢性病綜合防控工作模式和經(jīng)驗做法。
四、組織領(lǐng)導和保障措施
�。ㄒ唬┱{(diào)整充實國家級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)領(lǐng)導小組，組成人員如下：
組 長：浦泰市委副書記、市政府市長
常務副組長：楊薇市政府副市長
副組長：周世元市衛(wèi)健局局長
成 員：市政府辦、市委宣傳部、市委文明辦、市發(fā)改局、市工科信局、市教體局、市公安局、市民政局、市財政局、市交運局、市城管局、市衛(wèi)健局、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市總工會、團市委、婦聯(lián)、科協(xié)、殘聯(lián)、9 個街道辦事處分管領(lǐng)導。
領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室在市衛(wèi)健局，由市衛(wèi)健局局長周世元兼任辦公室主任，市衛(wèi)健局副局長起德麗兼任常務副主任，負責示范區(qū)建設(shè)工作的組織實施和協(xié)調(diào)管理。
�。ǘ┱{(diào)整充實國家級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)技術(shù)指導專家組，成員如下：
組長：
副組長：
成員：市屬各基層醫(yī)療機構(gòu)負責人、市疾控中心、市婦幼保健院、市健康教育所相關(guān)工作人員。
工作期間，若領(lǐng)導小組或技術(shù)專家組成員工作發(fā)生變動，由新任領(lǐng)導自行接任，不再另行發(fā)文。
（三）成員單位工作職責
1.共同職責
各成員單位設(shè)專（兼）職聯(lián)絡(luò)員，負責慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的組織協(xié)調(diào)和信息上報工作，根據(jù)工作需要參與多部門聯(lián)合督導；結(jié)合部門職責將慢性病防控相關(guān)工作納入本單位和下屬單位的年度目標考核，制定部門和單位年度工作計劃并落實各項措施；落實本單位、下屬單位工間操健身制度；每2年為職工提供1次健康體檢，主動發(fā)現(xiàn)高危人群和患者；落實《煙草控制框架公約》，營造無煙辦公環(huán)境，機關(guān)辦公樓為無煙場所，成年人吸煙率控制在20%以下。
2.部門職責
市政府辦：出臺慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)實施方案和相關(guān)公共政策；發(fā)布含慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報告（每5年一次）；將慢性病防控工作與社區(qū)文化建設(shè)、健康城市建設(shè)、文明創(chuàng)建、公共服務與公共產(chǎn)品等相關(guān)項目有機銜接整合，建立協(xié)同工作機制并有效銜接。
市委宣傳部：負責制定年度慢性病媒體宣傳計劃，引導公眾形成健康生活方式；結(jié)合宣傳日等活動，廣泛開展慢性病綜合防控工作宣傳教育，組織媒體做好慢性病綜合防控工作進展情況的宣傳報道。融媒體中心定期播放慢性病防控知識和技能，做好國家級慢性病防控示范區(qū)建設(shè)工作進展情況的宣傳報道。
市委文明辦：將慢性病防控融入市文明辦政策規(guī)章制度，積極倡導慢性病綜合防控工作與當?shù)厣鐣�、文化等建設(shè)和公共服務、公共產(chǎn)品供給相結(jié)合。
市發(fā)改局：負責將慢性病防控工作列入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合社區(qū)診斷結(jié)果提出符合實際的慢性病綜合防控工作優(yōu)先政策、目標、行動措施。
市工科信局：提供員工數(shù)＞50人的企業(yè)底數(shù)。
市教體局：負責制定學生健康教育教學計劃，督促學校開設(shè)健康教育課、開展健康學校創(chuàng)建工作；實施青少年體育活動促進計劃；建立學�？責熤贫龋欢酱賹W校完成學生健康體檢工作；配合市場監(jiān)管部門做好健康食堂創(chuàng)建工作；配合衛(wèi)健部門完成兒童口腔疾病綜合干預項目工作。負責組織開展多部門參與的集體性健身活動，組織開展機關(guān)、企事業(yè)單位開展健身競賽；配合各街道辦建立完善街道、機關(guān)企事業(yè)單位健身場所；為群眾健身團體健康指導員提供培訓；負責在全市的機關(guān)、企事業(yè)單位推廣工間操健身制度，并做好工間操業(yè)務骨干的培訓工作；公共體育場地、設(shè)施免費或低收費開放，有條件的企事業(yè)、學校的體育場地免費或低收費開放。
市公安局：負責提供人口相關(guān)數(shù)據(jù)信息；核對常住居民死亡名單，協(xié)助衛(wèi)健部門做好死因監(jiān)測工作。
市民政局：負責落實重大疾病臨時救助政策，協(xié)助衛(wèi)健部門做好居民死亡登記報告工作；與衛(wèi)健局共同做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。
市財政局：負責將慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作經(jīng)費納入財政預算，確保專款專用，管理規(guī)范。
市交運局：積極開展慢性病防控的健康教育宣傳活動，利用汽車客運站宣傳欄、公共交通工具上的視頻和廣播媒體等開展慢性病防控知識宣傳；負責公共交通工具、汽車客運站等公共場所的控煙工作，交通工具內(nèi)粘貼禁煙標識。
市城管局：負責戶外宣傳教育宣傳欄及健康教育一條街設(shè)置審批，為慢性病綜合防控知識戶外宣傳活動提供支持。
市市場監(jiān)管局：負責在食品生產(chǎn)企業(yè)推行“食品營養(yǎng)成分標簽”，督促食品流通企業(yè)做好“食品營養(yǎng)成分標簽”知識宣傳力度；負責健康食堂和健康餐廳的創(chuàng)建工作，以及在全市藥品銷售單位設(shè)立健康自助檢測點；做好食品消費環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管工作，普及食品安全知識；負責食品藥品經(jīng)營單位無煙公共場所的創(chuàng)建工作。
市醫(yī)保局：負責落實基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等相關(guān)政策，落實重大疾病醫(yī)療救助政策，提高對殘疾人、低收入家庭等人群的醫(yī)療救助。
市愛衛(wèi)辦：負責擬定轄區(qū)內(nèi)禁止煙草廣告的政策文件，組織實施全市控煙工作，年內(nèi)無煙醫(yī)療衛(wèi)生計生機構(gòu)、無煙學校、無煙政府辦公樓覆蓋率均達100%；營造黨政機關(guān)、企事業(yè)單位辦公樓、公共場所的無煙環(huán)境；示范區(qū)成人吸煙率低于20%。
市總工會：負責督促機關(guān)企事業(yè)單位落實每2年1次的職工健康體檢制度，提供機關(guān)企事業(yè)單位年度體檢數(shù)；鼓勵全市機關(guān)企事業(yè)單位開展集體性體育健身活動，積極參加工間操健身活動；配合有關(guān)部門開展針對工會會員預防慢性病知識的宣傳教育。
團市委：充分發(fā)揮基層團組織作用，積極組織青年志愿者開展慢性病綜合防控工作宣傳教育；配合相關(guān)部門做好全市創(chuàng)建國家級慢性病綜合防控示范區(qū)工作。
市婦聯(lián)：負責組織開展婦女群眾健身活動；協(xié)助開展婦女預防慢性病相關(guān)知識的宣傳教育。
市殘聯(lián)：落實對殘疾人的相關(guān)保障和救助措施。
市科協(xié)：負責利用“科技下鄉(xiāng)”、科普長廊等大力宣傳慢性病防控知識和技能。
各街道辦事處：負責制定健康生活方式行動傳播計劃，建立完善街道（社區(qū)）健身場所、健康教育活動室、健康教育宣傳欄，組織健康講座；配合相關(guān)部門開展全民健康生活方式行動，配合開展健康社區(qū)、健康食堂/餐廳、健康主題公園、健康步道等創(chuàng)建工作；做好本轄區(qū)內(nèi)國家級慢性病綜合防控工作的宣傳發(fā)動和督促落實。
各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：落實科室和專職人員承擔慢性病防控工作，加強人才隊伍的能力提升；落實無煙醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)能提供簡短戒煙服務；廣泛開展慢性病防控健康教育和健康促進，為全市國家級慢性病示范區(qū)建設(shè)工作提供技術(shù)支持；向居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老服務；建立居民健康自助檢測點，落實醫(yī)療機構(gòu)首診測血壓制度；開展死因、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病的登記報告工作；開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識的宣傳和中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣；為城鄉(xiāng)居民建立電子健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)高危人群，并納入規(guī)范管理；落實慢性病防控相關(guān)項目工作。
各部門要認真履行共同職責和部門職責，保證創(chuàng)建工作有人抓、有措施、有落實、見成效。
�。ㄋ模┩晟平�(jīng)費保障。
落實投入機制，每年將國家慢病示范區(qū)建設(shè)經(jīng)費納入市級財政預算全額安排保障,建立常態(tài)化長效化投入保障機制,確保有機構(gòu)和人員落實各項工作部署。
（五）強化考核評價。
將國家慢性病示范區(qū)建設(shè)推進工作納入安寧市“大趕考”加分項，每年對各相關(guān)部門及街道進行考核。
（六）廣泛宣傳動員。
利用各類媒體,運用多種宣傳方式, 宣傳國家慢性病示范區(qū)建設(shè)的重要意義,加強輿論引導、政策解 讀和慢性病科普宣傳。培育先進典型,發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。營造全民知曉、全民支持、全民參與、共建共享的慢性病防控社會氛圍。
慢病管理中心實施方案 15
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率達到40%。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的`病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
四、社區(qū)一般人群的健康促進
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
�。场⒃谳爡^(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。
五、評估
�。薄⑦^程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
�。病⑿Чu估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢病管理中心實施方案 16
為深入開展我區(qū)慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20xx年我區(qū)將繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現(xiàn)制定本實施方案。
一、工作目標
建立和完善促進全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進政府倡導、社區(qū)實施、醫(yī)療機構(gòu)指導的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規(guī)范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。
二、工作內(nèi)容
1．各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據(jù)轄區(qū)人口與患者數(shù)，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應數(shù)量的'“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務（見附件1）。
2．每個自我管理小組人員數(shù)量為10-15人，在參加活動的患者中設(shè)立正、副組長各1名，并配備1名專業(yè)指導醫(yī)生。
3．患者自我管理小組要落實固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱、腰圍尺、電視機、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設(shè)施。
4．每個小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎(chǔ)知識和基本技能培訓，擬定活動的內(nèi)容與形式，有針對性地進行培訓和學習。
5．每次小組活動要有活動計劃、活動記錄和活動小結(jié)，每次活動中要進行問卷調(diào)查，開展個人健康狀況評價（見附件2、3）。
三、工作職責
1．區(qū)疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調(diào)區(qū)級師資培訓，負責對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務指導。
2．區(qū)級醫(yī)院：建立自我管理小組長培訓基地，制定年度工作計劃；在�？撇^(qū)開展患者自我管理活動，示范、引領(lǐng)全區(qū)患者自我管理工作開展。
3．社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心要指派專人負責管理小組工作，指導各小組制定活動計劃，對小組人員制定詳細的個人健康檔案，并根據(jù)小組要求和建議，提供有針對性地培訓和指導服務。
4．居（村）委會：指派專人協(xié)助小組開展工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動場所，負責聯(lián)絡(luò)與信息溝通。
5．管理小組組長：負責小組日�；顒娱_展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導醫(yī)生溝通；做好日常活動的記錄和資料整理歸檔。
四、實施步驟
1．組建小組：居（村）委會發(fā)出公告和邀請信（見附件4），發(fā)動慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。
2．組織培訓：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務對管理小組組長（每組2名）開展技術(shù)培訓，培訓內(nèi)容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導手冊、指南）等。
3．開展活動：各小組開展自我管理活動，認真填寫活動記錄（附件5），及時收集、整理活動過程中的指導資料、影像資料及問卷調(diào)查、組員個人健康計劃等相關(guān)的資料，并按要求上報區(qū)疾控中心。
五、工作要求
1．加強組織協(xié)調(diào)。慢性病患者自我管理活動是一項群眾性的健康行動，對建立患者主動參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認真組織協(xié)調(diào)，充分調(diào)動患者參與的積極性，確�；颊咦晕夜芾砉ぷ黜樌_展。
2．定期開展交流。各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心要實行月例會制度，定期組織小組負責人匯報、交流各管理小組工作開展情況，采取互動交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。
3．認真落實考核。區(qū)疾控中心按照區(qū)衛(wèi)生局要求，結(jié)合基本公衛(wèi)工作考核，以查看臺賬資料、實地觀摩、現(xiàn)場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮(zhèn)患者自我管理工作開展情況進行督查考核�？己艘怨ぷ鲾�(shù)量、質(zhì)量和現(xiàn)場效果為重點，年終根據(jù)考核結(jié)果，對工作開展較好者進行適當獎勵。
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