衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案范文

　　為了確定工作或事情順利開展，我們需要提前開始方案制定工作，方案是有很強(qiáng)可操作性的書面計(jì)劃。制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案1

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的重心則在基層或社區(qū)，慢性病防治的管理工作直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我們要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治管理工作納入我們衛(wèi)生院的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治管理實(shí)施方案，具體如下。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。每季度對(duì)轄區(qū)的慢病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并量化考核打分。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以衛(wèi)生院、衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，建立健全隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及群眾高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，按照規(guī)范要求做好隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)高血壓患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔。

　　2、高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥90%；

　　3、發(fā)現(xiàn)高危人群并對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)，減少高危因素。

　　4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)95%；

　　5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

　　6、35歲以上居民半年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)80%；

　　7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)80%。

　　四、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)糖尿病患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔

　　2、對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到80%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)80%；

　　4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)90%；

　　5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

　　五、實(shí)施計(jì)劃建立健全慢病的'防治制度和管理體系；對(duì)一般人群、高危人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作。

　�。ㄒ唬├�用現(xiàn)有的管理系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的高血壓、糖尿病要求及時(shí)建檔。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

　　（二）高血壓、糖尿病的管理

　�。�、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立居民健康檔案、健康體檢、門診醫(yī)療、義診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理檔案，并將所有信息錄入相關(guān)的個(gè)人信息表，進(jìn)行規(guī)范化管理。

　�。场⒏哐獕夯颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回我轄區(qū)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　�。ㄈ�）高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。

　�。ㄋ模┮话闳巳旱慕】荡龠M(jìn)

　　根據(jù)人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單發(fā)放給群眾。

　�。�、每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　�。�、利用居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　�。础㈤_展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

　　六、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)從事慢病工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一年至少4次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　七、開展效果評(píng)估掌握工作力度

　�。�、過程評(píng)估

　　結(jié)合日常管理工作，我們將定期的對(duì)高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估知曉各項(xiàng)工作的開展和落實(shí)情況。

　�。病⑿Ч�評(píng)估

　　為了真正了解群眾高血壓、糖尿病對(duì)防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況，我們將定期在轄區(qū)群眾中抽查，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估，使得科學(xué)干預(yù)能夠真真正正的去的時(shí)效性，為群眾服務(wù)。

　　八、督導(dǎo)和考核

　�。ㄒ唬┙M織督導(dǎo)和考核，開展每季度一次的工作考核，對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行考核，同時(shí)對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)部管理工作也進(jìn)行考核，屆時(shí)將考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　�。ǘ�）醫(yī)院內(nèi)部科室和各衛(wèi)生室都要制定相應(yīng)的工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，要求上墻的制度必須上墻進(jìn)行明示，不斷加強(qiáng)自我檢查。

　�。ㄈ�）考核指標(biāo)

　�。�、高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

　�。�、高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；

　�。场⑨t(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；

　�。础⑷巳焊哐獕�、糖尿病防治知識(shí)知曉率；

　　５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

　　６、高血壓、糖尿病控制率；

　�。�、工作制度制定和實(shí)施情況；

　�。�、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

　　衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案2

　　為認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社〔20xx〕70號(hào)）《河北省關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》（冀衛(wèi)疾控〔20xx〕63號(hào)）《河北省衛(wèi)生廳關(guān)于落實(shí)“河北省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化實(shí)施意見”的實(shí)施方案》（冀衛(wèi)農(nóng)基〔20xx〕41號(hào)）等文件要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　�。ㄒ唬┛偰繕�(biāo)

　　通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

　�。ǘ�）階段目標(biāo)

　　1、建立慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。到20xx年底，各設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理網(wǎng)絡(luò)。

　　2、到20xx年底，高血壓、糖尿病患者管理率達(dá)到城市≥40%，農(nóng)村≥20%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制率較建檔時(shí)基線水平提高10%。

　　3、到20xx年底，高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%，農(nóng)村≥30%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制率城市≥70%，農(nóng)村≥50%。

　　4、20xx年以后，高血壓、糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務(wù)范圍，通過健康教育和健康促進(jìn)，減少高血壓、糖尿病行為危險(xiǎn)因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率。

　�。ㄈ�）考核指標(biāo)及解釋

　　1、高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

　　轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)=轄區(qū)人口總數(shù)×12.2%。

　　2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

　　3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。

　　4、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)=轄區(qū)人口總數(shù)×4.62%。

　　5、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

　　6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。

　　二、工作內(nèi)容和方法

　�。ㄒ唬└哐獕�、糖尿病管理對(duì)象

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者。

　�。ǘ�）服務(wù)內(nèi)容

　　1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　�。�1）建立門診“首診測(cè)血壓”制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

　�。�2）高血壓高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，開展有針對(duì)性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。

　�。�3）通過居民健康體檢、轉(zhuǎn)診等方式及早發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　�。�4）通過開展健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的自我保健意識(shí)，主動(dòng)開展健康檢查。

　　2、建立高血壓、糖尿病管理檔案

　　按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表等）。

　　3、隨訪管理

　�。�1）對(duì)原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，每季度至少隨訪一次。

　�。�2）已經(jīng)開展高血壓、糖尿病規(guī)范管理的單位和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），應(yīng)按照《中國(guó)高血壓防治指南》（20xx基層版）和《中國(guó)糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。

　�。�3）隨訪內(nèi)容參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》執(zhí)行。

　　（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。

　　4、高血壓、糖尿病篩查流程

　　高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》執(zhí)行。

　　（三）質(zhì)量控制

　　1、重視組織工作

　　省、市、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心應(yīng)分別成立慢性病防治科，明確職責(zé)，分級(jí)承擔(dān)各自轄區(qū)慢性病防治管理工作質(zhì)量的全程控制，并進(jìn)行年終考評(píng)。

　　2、統(tǒng)一質(zhì)量控制方法

　　對(duì)人員培訓(xùn)、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數(shù)據(jù)管理等制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制方案。

　　3、加強(qiáng)工作督導(dǎo)

　　各級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的高血壓、糖尿病防治管理的督導(dǎo)任務(wù)，定期組織對(duì)轄區(qū)慢病健康管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證工作與數(shù)據(jù)質(zhì)量，評(píng)估工作運(yùn)行情況及效果。

　　（四）培訓(xùn)

　　1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病防治管理實(shí)行分級(jí)培訓(xùn)，省級(jí)負(fù)責(zé)培訓(xùn)市級(jí)師資，市級(jí)師資負(fù)責(zé)培訓(xùn)縣（市、區(qū)）及縣以下醫(yī)務(wù)人員，有條件的縣（市、區(qū)）可在市級(jí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）鄉(xiāng)、村相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。

　　2、培訓(xùn)方式采用集中授課。

　　3、培訓(xùn)教材�！秶�(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》、《中國(guó)高血壓防治指南》（20xx年基層版）《中國(guó)糖尿病防治指南》等。

　　4、培訓(xùn)內(nèi)容。高血壓、糖尿病健康管理規(guī)范，包括管理內(nèi)容、管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與方法等。

　　5、培訓(xùn)對(duì)象。各市、區(qū)縣衛(wèi)生局項(xiàng)目工作負(fù)責(zé)人員、疾病預(yù)防控制中心慢病防治專業(yè)人員，市、縣級(jí)臨床專家組成員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務(wù)人員。

　　三、組織領(lǐng)導(dǎo)和職責(zé)

　�。ㄒ唬└骷�(jí)衛(wèi)生行政部門職責(zé)

　　省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)全省慢性病防治工作的總體領(lǐng)導(dǎo)和管理，協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，組織開展慢性病防治管理和督導(dǎo)工作，制定全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治管理工作實(shí)施方案。

　　市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病治療管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理，協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，組織開展慢性病防治管理和督導(dǎo)工作，制定轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治工作實(shí)施方案。

　　縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的具體組織實(shí)施，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》、《中國(guó)高血壓防治指南》（20xx年基層版）《中國(guó)糖尿病防治指南》的要求，落實(shí)各項(xiàng)具體治療管理措施。根據(jù)各項(xiàng)目單位工作進(jìn)展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。

　　各級(jí)衛(wèi)生行政部門成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治專家組，提供技術(shù)咨詢、培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，參與現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。

　�。ǘ�）各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)

　　1、省級(jí)疾病預(yù)防控制中心

　　（1）負(fù)責(zé)全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治項(xiàng)目的組織實(shí)施。

　　（2）負(fù)責(zé)組織開展一級(jí)培訓(xùn)，對(duì)二級(jí)和三級(jí)培訓(xùn)提供技術(shù)指導(dǎo)。

　　（3）開展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決出現(xiàn)的問題。

　�。�4）匯總、分析數(shù)據(jù)資料，編寫和提交進(jìn)展報(bào)告。

　�。�5）制定全省數(shù)據(jù)分級(jí)管理要求，負(fù)責(zé)全省數(shù)據(jù)的保存與管理。

　　2、市級(jí)疾病預(yù)防控制中心

　�。�1）設(shè)立慢性病防治所（科）。

　�。�2）根據(jù)本轄區(qū)實(shí)際情況制定相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃和要求，定期組織開展培訓(xùn)。

　�。�3）負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，定期開展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，檢查本轄區(qū)工作開展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的'問題；參與省疾病預(yù)防控制中心組織的聯(lián)合督導(dǎo)檢查。

　�。�4）制定本轄區(qū)質(zhì)控計(jì)劃，定期組織質(zhì)控檢查；收集本轄區(qū)工作進(jìn)展數(shù)據(jù)，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，按時(shí)上報(bào)。

　�。�5）定期分析本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各縣（市、區(qū)）。

　　（6）負(fù)責(zé)市級(jí)數(shù)據(jù)資料的保存和管理。

　　3、縣（市、區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制中心

　�。�1）設(shè)立慢性病防治科。

　�。�2）按要求參加省、市各項(xiàng)培訓(xùn)。根據(jù)本地實(shí)際情況制定相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃和要求，定期組織開展培訓(xùn)。

　�。�3）負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，定期開展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，檢查本轄區(qū)工作開展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題；參與省、市疾病預(yù)防控制中心組織的聯(lián)合督導(dǎo)檢查。

　�。�4）按照上級(jí)制定的項(xiàng)目工作方案要求，按時(shí)收集、審核和上報(bào)工作進(jìn)展資料。

　�。�5）定期分析本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各項(xiàng)目單位。

　�。�6）負(fù)責(zé)本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料的保存和管理。

　�。�7）組織開展慢性病防治健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

　�。ㄈ�）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室職責(zé)

　　1、按要求參加上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

　　2、按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》、《中國(guó)高血壓防治指南》（20xx年基層版）《中國(guó)糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務(wù)，按要求對(duì)高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。

　　3、建立高血壓、糖尿病患者社區(qū)管理檔案。

　　4、開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

　　5、按時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告工作進(jìn)展情況。

　　6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、工作督導(dǎo)

　　1、督導(dǎo)目的。解決轄區(qū)項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的技術(shù)或管理問題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。

　　2、督導(dǎo)覆蓋率。省級(jí)每年督導(dǎo)檢查各設(shè)區(qū)市及所屬2個(gè)或2個(gè)以上縣（市、區(qū)）；市級(jí)每年督導(dǎo)各縣（市、區(qū)）及所屬2個(gè)或2個(gè)以上的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)；區(qū)縣級(jí)每季度對(duì)所有的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導(dǎo)一次。

　　3、督導(dǎo)內(nèi)容。市、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心督導(dǎo)項(xiàng)目管理質(zhì)量和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理的進(jìn)度與質(zhì)量。

　　4、督導(dǎo)方法。

　　（1）遠(yuǎn)程督導(dǎo)省、市、區(qū)縣級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對(duì)下級(jí)單位上報(bào)的各種報(bào)表、數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行審核、評(píng)估，對(duì)存在的問題提出反饋意見。

　　（2）現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)省、市、區(qū)縣級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室和專家指導(dǎo)組選派人員組成督導(dǎo)組，到轄區(qū)各地相關(guān)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，完成督導(dǎo)報(bào)告。

　　五、績(jī)效考核

　　各設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）要建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度，根據(jù)國(guó)家及省級(jí)相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)下級(jí)慢病管理相關(guān)責(zé)任部門的年度任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與慢病管理服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤，按照工作量和工作質(zhì)量撥付項(xiàng)目資金。

　　六、數(shù)據(jù)收集與資料報(bào)告

　　數(shù)據(jù)資料采用逐級(jí)上報(bào)的方式，逐級(jí)收集轄區(qū)內(nèi)相關(guān)單位的高血壓、糖尿病治療管理服務(wù)工作進(jìn)度相關(guān)數(shù)據(jù)，由縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心填報(bào)慢性病病人管理績(jī)效考核匯總表（附表1），上報(bào)市級(jí)疾病預(yù)防控制中心。市級(jí)疾病預(yù)防控制中心匯總填報(bào)慢性病病人管理績(jī)效考核匯總表（附表2）和市級(jí)慢性病管理績(jī)效考核量化數(shù)據(jù)報(bào)表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前將上一季度的數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送至省疾病預(yù)防控制中心慢性病防治所。

　　各市于每年12月10日前將當(dāng)年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病防治工作總結(jié)分析報(bào)告報(bào)省疾病預(yù)防控制中心慢性病防治所。

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