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醫(yī)院個(gè)人委托書

時(shí)間:2024-08-22 07:02:14 委托書 我要投稿
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醫(yī)院個(gè)人委托書

  被委托人如果沒有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在日常生活中,委托書在處理事務(wù)上起到的作用越來越大,相信很多朋友都對(duì)寫委托書感到非?鄲腊桑韵率切【幨占淼尼t(yī)院個(gè)人委托書 ,僅供參考,大家一起來看看吧。

醫(yī)院個(gè)人委托書

醫(yī)院個(gè)人委托書 1

  茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托______代為向貴院申辦。

  此致醫(yī)院

  受托人:____________

  身份證號(hào):______________________

  電話:___________________________

  委托人:_________________________

  身份證號(hào):______________________

  電話:___________________________

  ______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書 2

  茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó),確實(shí)無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,以供__________________之用。

  此致醫(yī)院

  戶籍地:__________________

  代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

  受委托人:____________

  身份證號(hào):__________________

  戶籍地:________________________

  電話:__________________________

  ______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書 3

  姓名:______性別:______年齡:______住院號(hào):______

  委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

  有效證件號(hào)碼:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______性別:______年齡:_____

  聯(lián)系電話:___________________________

  有效證件號(hào)碼:______________________

  住址:_______________________________

  與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

  受托人簽名:______(或手。_____年______月______日______時(shí)______分

  醫(yī)師簽名:________

  談話地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)院個(gè)人委托書 4

  委托人(患者本人):______

  性別:______

  年齡:_____

  有效證件號(hào)碼:_________

  住址:_________________

  受托人:______

  性別:______

  年齡:______

  聯(lián)系電話:________________

  有效證件號(hào)碼:____________

  住址:______________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的'一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),

  全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:______(手印)______年______月______日

  受托人簽名:______(手印)______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書 5

  患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號(hào):_____

  委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

  有效證件號(hào)碼:_______________住址:______

  受托人:_____________________性別:______年齡:_________

  聯(lián)系電話:___________________

  有效證件號(hào)碼:_______________住址:_____________________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的'簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:_________(手印)______年______月______日

  受托人簽名:_______(手。_____年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書 6

  患者姓名:______;

  性別:______;

  年齡:______;

  病歷號(hào):_____

  委托人(患者本人):____________

  性別:______

  年齡:________

  有效證件號(hào)碼:_______________

  住址:______

  受托人:_____________________

  性別:______

  年齡:_________

  聯(lián)系電話:___________________

  有效證件號(hào)碼:_______________

  住址:_____________________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的'簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:_________(手印)

  ______年______月______日

  受托人簽名:_______(手印)

  ______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書 7

  姓名:______

  性別:______

  年齡:______

  住院號(hào):______

  委托人(患者本人):______

  性別:______

  年齡:________

  有效證件號(hào)碼:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______

  性別:______

  年齡:_____

  聯(lián)系電話:___________________________

  有效證件號(hào)碼:______________________

  住址:_______________________________

  與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:______(或手印)

  ______年______月______日______時(shí)______分

  受托人簽名:______(或手印)

  ______年______月______日______時(shí)______分

  醫(yī)師簽名:________

  談話地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分

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